Tim đập loạn, hồi hộp thì đi làm điện tâm đồ; nếu kết quả cho thấy có rung nhĩ thì để bác sĩ đánh giá và dùng thuốc kháng đông, đừng lấy aspirin thay

Rung nhĩ làm máu ứ trong tim rồi đóng thành cục; cục máu chạy lên não là đột quỵ. Dùng thuốc kháng đông theo chỉ định giảm khoảng 64% đột quỵ so với không dùng; aspirin chỉ giảm khoảng 22% nên không thay thế được. Khoảng 25% người rung nhĩ không thấy triệu chứng gì.

Chi phí

Một lần điện tâm đồ vài chục nghìn đến khoảng 100.000 đồng. Warfarin rất rẻ nhưng phải xét nghiệm máu định kỳ để chỉnh liều. Nhóm thuốc kháng đông mới không cần xét nghiệm thường xuyên nhưng đắt hơn nhiều lần. Cái khó là uống đều dù không thấy triệu chứng, và phải nói với bác sĩ rằng mình đang dùng kháng đông trước khi nhổ răng hay mổ.

Lợi ích

Khi rung nhĩ, tâm nhĩ rung chứ không bóp đều, máu ứ lại và dễ đóng cục; cục máu lên động mạch não gây đột quỵ. Triệu chứng hay gặp là hồi hộp, mệt khi gắng sức, khó chịu ở ngực, và khoảng 25% người bệnh tự nhận không có triệu chứng. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ: bản ghi một chuyển đạo từ 30 giây trở lên, hoặc điện tâm đồ 12 chuyển đạo từ 10 giây trở lên. Phân tích gộp năm 2007 gộp 29 thử nghiệm ngẫu nhiên với 28.044 người: so với không dùng thuốc, warfarin chỉnh liều theo xét nghiệm giảm khoảng 64% đột quỵ (khoảng tin cậy 95%: 49 đến 74); thuốc kháng tiểu cầu như aspirin chỉ giảm khoảng 22% (6 đến 35); so trực tiếp thì warfarin giảm thêm 39% so với kháng tiểu cầu. Chảy máu nặng ngoài não tăng thêm không quá 0,3% mỗi năm. Tổng quan Cochrane trên 2.313 người chưa từng đột quỵ: warfarin giảm tử vong khoảng 30% (OR 0,69; 0,50 đến 0,94). Bốn thử nghiệm lớn với 71.683 người so sánh thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới với warfarin: nhóm dùng thuốc mới giảm thêm 19% đột quỵ và tắc mạch (RR 0,81), giảm 10% tử vong (RR 0,90), giảm 52% chảy máu trong sọ (RR 0,48), nhưng tăng 25% chảy máu đường tiêu hoá (RR 1,25). Với người không dùng được warfarin, apixaban giảm 55% đột quỵ và tắc mạch so với aspirin (HR 0,45) mà chảy máu nặng không khác (1,4% so với 1,2% mỗi năm; HR 1,13; 0,74 đến 1,75). Ở người từ 75 tuổi trở lên (973 người), nhóm biến cố gồm đột quỵ gây chết hoặc tàn tật, chảy máu trong sọ và tắc mạch, warfarin giảm 52% so với aspirin (RR 0,48). Hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2023) dùng điểm CHA2DS2-VASc: nam từ 2 điểm, nữ từ 3 điểm thì dùng kháng đông; nam 1 điểm, nữ 2 điểm thì cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu và nguyện vọng của người bệnh; và không dùng thuốc kháng tiểu cầu để phòng đột quỵ do rung nhĩ. Ở Việt Nam, khuyến cáo của Phân hội Nhịp tim Việt Nam - Hội Tim mạch Việt Nam (VNHRS/VNHA) năm 2022 về chẩn đoán và xử trí rung nhĩ là văn bản chuyên môn đang được dùng ở các bệnh viện có chuyên khoa tim mạch. Số liệu Việt Nam: đăng ký chất lượng đột quỵ RES-Q tại 66 bệnh viện, 2017–2023, trên 94.144 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua, trong đó 15,1% có rung nhĩ; chỉ 15,8% nhóm này đã dùng kháng đông trước khi nhập viện, còn khi xuất viện là 82,4%. Đây là mẫu bệnh nhân đột quỵ, không phải tỷ lệ mắc rung nhĩ toàn quốc, và cũng không phải tỷ lệ điều trị kháng đông của mọi người có chỉ định.

Ghi chú

Chỗ có tranh luận là tầm soát, còn Khi đã phát hiện rung nhĩ, bác sĩ sẽ đánh giá nguy cơ để quyết định có cần dùng thuốc kháng đông hay không. Với người không có triệu chứng, có nên đi tìm rung nhĩ hay không thì bằng chứng chưa đủ: Lực lượng Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ kết luận năm 2022 là chưa đủ bằng chứng. Thử nghiệm STROKESTOP của Thụy Điển mời người 75-76 tuổi đeo máy ghi điện tâm đồ 2 tuần: sau khoảng 7 năm, tổng hợp tử vong, đột quỵ và chảy máu chỉ giảm 4%, vừa đủ có ý nghĩa thống kê. Thử nghiệm LOOP của Đan Mạch cấy máy ghi điện tâm đồ dưới da cho người 70-90 tuổi: phát hiện rung nhĩ 31,8% so với 12,2%, nhưng đột quỵ không giảm đến mức có ý nghĩa. Vì vậy: có triệu chứng thì đi khám, còn người từ 65 tuổi trở lên khi đi khám bệnh khác thì nên nhờ bác sĩ bắt mạch hoặc làm điện tâm đồ luôn, chứ không cần mua máy đo tại nhà để tự sàng lọc. Aspirin không thay thế được kháng đông trong rung nhĩ — đây là lỗi phổ biến và nguy hiểm, vì aspirin chỉ giảm khoảng 22% trong khi kháng đông giảm khoảng 64%. Đang dùng kháng đông thì đừng tự uống thêm ibuprofen hoặc thuốc giảm đau kháng viêm vì tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hoá; hỏi bác sĩ trước. Thuốc phải dùng lâu dài, không tự ngừng khi thấy "đã khỏe". Nếu đột ngột méo miệng, yếu một bên tay chân hoặc nói khó: gọi 115 ngay, dù đang dùng hay không dùng kháng đông. Ở Việt Nam, warfarin nằm trong danh mục bảo hiểm y tế và rất rẻ, nhưng cần xét nghiệm INR định kỳ ở cơ sở y tế; nhóm thuốc kháng đông mới tiện hơn nhưng tốn kém hơn nhiều, nên lựa chọn loại nào phụ thuộc vào khả năng chi trả và việc theo dõi được hay không.

Bản dịch sát bản gốc (Trung Quốc) để đối chiếu

Chi phí

Đo điện tâm đồ một lần vài chục nhân dân tệ. Warfarin rất rẻ, nhưng phải lấy máu định kỳ để chỉnh liều. Thuốc chống đông thế hệ mới không cần lấy máu thường xuyên, đắt hơn một chút. Cái khó là không có triệu chứng vẫn phải uống mỗi ngày, trước khi nhổ răng hay phẫu thuật phải báo bác sĩ là mình đang uống thuốc chống đông.

Nói đơn giản

Rung nhĩ là tim đập loạn xạ, máu ứ trong tim dễ đông thành cục, trôi lên não là đột quỵ. Uống thuốc chống đông theo đánh giá của bác sĩ, đột quỵ giảm khoảng sáu phần mười, tử vong giảm khoảng ba phần mười. Loại thuốc như aspirin chỉ giảm khoảng hai phần mười, không thay được. Trong điều tra năm 2014–2016, người rung nhĩ nguy cơ cao ở Trung Quốc chỉ 6% đang uống thuốc chống đông.

Lợi ích

Khi rung nhĩ, tâm nhĩ rung loạn, máu ứ trong tâm nhĩ, dễ đông thành cục. Cục máu đông trôi vào mạch máu não là đột quỵ. Triệu chứng hay gặp nhất là hồi hộp, hoạt động một chút đã mệt, khó chịu ở ngực; cũng có khoảng 25% người tự nói mình không có triệu chứng. Đo điện tâm đồ một chuyển đạo từ 30 giây trở lên, hoặc điện tâm đồ 12 chuyển đạo thông thường từ 10 giây trở lên, là chẩn đoán được. Năm 2007, một phân tích gộp tính chung 29 thử nghiệm ngẫu nhiên, 28.044 người. So với không uống thuốc, warfarin chỉnh đúng liều làm đột quỵ giảm khoảng sáu phần mười (giảm 64%, khoảng tin cậy từ 49% đến 74%). Thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin chỉ giảm khoảng hai phần mười (giảm 22%, khoảng tin cậy từ 6% đến 35%). So trực tiếp hai loại, warfarin giảm thêm 39% so với thuốc chống kết tập tiểu cầu. Chảy máu lớn ngoài não, mức tăng tuyệt đối mỗi năm không quá 0,3%. Một tổng quan Cochrane chỉ xét 2.313 người chưa từng bị đột quỵ. Warfarin làm tử vong thấp hơn khoảng ba phần mười (OR = 0,69, khoảng tin cậy 95% từ 0,50 đến 0,94). 4 thử nghiệm lớn, tổng cộng 71.683 người, so thuốc chống đông đường uống thế hệ mới với warfarin. Thuốc mới làm đột quỵ và tắc mạch giảm thêm 19% (RR = 0,81), tử vong giảm 10% (RR = 0,90). Chảy máu nội sọ giảm 52% (RR = 0,48), nhưng chảy máu đường tiêu hoá tăng 25% (RR = 1,25). Aspirin không thay được thuốc chống đông. Ở 5.599 người không hợp dùng warfarin, apixaban so với aspirin làm đột quỵ và tắc mạch giảm 55% (HR = 0,45). Chảy máu lớn mỗi năm 1,4% so với 1,2%, không thấy khác biệt (HR = 1,13, khoảng tin cậy từ 0,74 đến 1,75). Một thử nghiệm khác chỉ nhận 973 người trên 75 tuổi. Gộp đột quỵ gây chết hoặc tàn tật, chảy máu nội sọ và tắc mạch động mạch lại, warfarin ít hơn aspirin 52% (RR = 0,48). Chảy máu ngoài não mỗi năm 1,4% so với 1,6%. Hướng dẫn rung nhĩ năm 2023 của Trung Quốc dùng thang điểm CHA2DS2-VASc-60. Suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch máu, 60 đến 64 tuổi, nữ giới mỗi thứ 1 điểm; từ 65 tuổi trở lên, từng bị đột quỵ mỗi thứ 2 điểm. Nam từ 2 điểm, nữ từ 3 điểm trở lên được khuyến nghị uống thuốc chống đông đường uống. Nam 1 điểm, nữ 2 điểm thì cân nhắc sau khi cân đo nguy cơ chảy máu và mong muốn của người bệnh. Hướng dẫn không khuyến nghị dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu để phòng đột quỵ do rung nhĩ. Hướng dẫn năm 2023 của Mỹ ghi rõ: có uống hay không là xét theo nguy cơ đột quỵ, không xét rung nhĩ từng cơn hay kéo dài liên tục. Hướng dẫn này cũng ghi rõ: điểm nguy cơ chảy máu không được dùng riêng để quyết định không uống, mà dùng để tìm các yếu tố chảy máu sửa được. Trung Quốc điều tra người trên 45 tuổi năm 2014–2016: rung nhĩ chiếm 1,8%, khoảng 7,9 triệu người. Tỷ lệ biết mình bị rung nhĩ ở thành phố là 78,3%, nông thôn chỉ 35,3%. Trong số người rung nhĩ nguy cơ cao chỉ 6,0% đang dùng thuốc chống đông. Trong điều tra toàn quốc năm 2020–2021, 43,8% ca rung nhĩ phát hiện được là lần đầu mới biết. Trong số người đã được chẩn đoán từ trước, 32,1% đang dùng thuốc chống đông, nông thôn chỉ 19,8%

Mức bằng chứng

A

Ghi chú

Tranh cãi nằm ở chuyện sàng lọc; phát hiện rung nhĩ rồi thì uống thuốc chống đông, điểm này không tranh cãi. Người không có triệu chứng có nên đi tầm soát rung nhĩ riêng không thì bằng chứng chưa đủ. Năm 2022, Nhóm Đặc nhiệm Dịch vụ Dự phòng Hoa Kỳ kết luận bằng chứng chưa đủ, chưa đánh giá được lợi hại. Thuỵ Điển mời người 75–76 tuổi đo điện tâm đồ hai tuần; khoảng 7 năm sau, tử vong, đột quỵ, chảy máu gộp lại chỉ giảm 4%, vừa đủ có ý nghĩa thống kê. Đan Mạch cấy cho người 70 đến 90 tuổi một thiết bị nhỏ ghi điện tim dài ngày. Tỷ lệ phát hiện rung nhĩ là 31,8% so với 12,2%, nhưng đột quỵ không giảm tới mức thấy được. Hướng dẫn năm 2023 của Trung Quốc nói người trên 65 tuổi khi đi khám có thể cân nhắc tiện thể bắt mạch hoặc đo điện tâm đồ. Vì vậy người có triệu chứng thì phải đi khám; người trên 65 tuổi khi đi khám thì nhờ bác sĩ bắt mạch luôn, không cần mua máy riêng để tầm soát. Đã uống thuốc chống đông thì đừng tự uống thêm thuốc giảm đau như ibuprofen, xem chương 34 mục 3 (người đang uống thuốc chống đông hỏi bác sĩ trước khi uống ibuprofen). Thuốc phải uống lâu dài, đừng thấy không sao là ngừng, xem chương 16 mục 1 (uống đủ thuốc theo chỉ định). Tăng huyết áp cũng là một mục tính điểm, xem chương 1 mục 7 (đo huyết áp). Người rung nhĩ không nhất thiết phải bỏ cà phê, xem chương 2 mục 26 (mỗi ngày uống ba đến bốn tách cà phê). Đột nhiên méo miệng, một bên tay yếu, dù có uống thuốc hay không cũng gọi 120 ngay, xem chương 13 mục 3 (đột nhiên méo miệng, một bên tay yếu). Người được lợi chủ yếu là chính bạn và người già trong nhà.

Phần này lấy từ bản luonglb/song-dang-tien.

Nguồn · 7

1. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI (2007). Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Annals of Internal Medicine 146(12):857-867. doi.org/10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007
2. Aguilar MI, Hart R (2005). Oral anticoagulants for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no previous history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD001927. doi.org/10.1002/14651858.CD001927.pub2
3. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E và cộng sự (2014). Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation. Lancet 383(9921):955-962. doi.org/10.1016/S0140-6736(13)62343-0
4. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C và cộng sự (2011). Apixaban in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine 364(9):806-817. doi.org/10.1056/NEJMoa1007432
5. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K và cộng sự (2007). Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (BAFTA). Lancet 370(9586):493-503. doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61233-1
6. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL và cộng sự (2024). 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation 149(1):e1-e156. doi.org/10.1161/CIR.0000000000001193
7. Phân hội Nhịp tim Việt Nam - Hội Tim mạch Việt Nam (2022). Khuyến cáo về chẩn đoán và xử trí rung nhĩ. phamnguyenvinh.org/vi/bai-chia-se/cac-khuyen-… Mai Duy Ton và cộng sự (2024). Journal of Cardiovascular Development and Disease 11(9):269: đăng ký RES-Q, 66 bệnh viện, 94.144 bệnh nhân, 15,1% rung nhĩ, 15,8% dùng kháng đông trước nhập viện, 82,4% khi xuất viện. doi.org/10.3390/jcdd11090269