لا تبدأ دواء خفض حمض البول لمجرد ارتفاعه في الفحص دون ألم سابق

من يتجاوز حمض البول لديهم الحد ولم يصابوا بنوبة نقرس ولا توفات، توصي الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم بعدم بدء خافض حمض البول. يلزم علاج 24 شخصا 3 سنوات كاملة لمنع نوبة واحدة. حماية الكلى لم تتحقق: مرضى الكلى على الدواء يتراجعون مثل الدواء الوهمي. عالج بعد نوبة حقيقية.

التكلفة

بلا مال، وتوفر دواء طويل الأجل ومتابعات منتظمة وتجنب خطرا دوائيا بلا داع.

الفائدة

إرشادات النقرس 2020 للكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم تتناول فرط حمض البول بلا أعراض: حمض بول الدم >6.8 mg/dL دون نوبة نقرس سابقة ودون توفات تحت الجلد. توصي مشروطا بعدم بدء أي خافض: ألوبيورينول أو فيبوكسوستات أو بروبينيسيد. يقين الدليل «عال». هامش الجدول يوضح «بحسب الخطر المنسوب يلزم علاج 24 مريضا 3 سنوات لمنع نوبة واحدة». جربت CKD-FIX 363 شخصا بمرض كلى مزمن مرحلة 3 أو 4 بلا تاريخ نقرس لكن بخطر تفاقم. مجموعة 100–300 mg ألوبيورينول يوميا ومجموعة دواء وهمي لمدة 104 أسابيع. eGFR مؤشر وظيفة الكلى بوحدة mL/min/1.73 m². التغير السنوي −3.33 (95% CI −4.11 إلى −2.55) مقابل −3.23 (−3.98 إلى −2.47). الفرق −0.10 (−1.18 إلى 0.97)، P=0.85، سرعة التراجع واحدة. أحداث ضارة خطيرة 46% مقابل 44%. جربت PERL 530 مريضا بسكري نوع 1 واعتلال كلى سكري مبكر إلى متوسط، ألوبيورينول 3 سنوات ثم غسل شهرين. انخفض حمض البول من 6.1 إلى 3.9 mg/dL. بعد التوقف فرق GFR بين المجموعتين 0.001 mL/min/1.73 m² فقط، 95% CI −1.9 إلى 1.9، P=0.99. ألبومين البول أعلى 40% في مجموعة الألوبيورينول (0 إلى 80). يبدو مجديا لأن حدس «المؤشر مرتفع فيُخفض بالدواء» سلس

ملاحظات

المرفوض هو «بدء خافض مدى الحياة دون نوبة سابقة»، لا أن ارتفاع حمض البول بلا شأن. الإرشادات نفسها تسرد استثناءات قد يُبدأ عندها: نوبة أولى مع مرض كلى مزمن مرحلة 3 فأعلى؛ حمض بول >9 mg/dL (نحو 535 µmol/L)؛ تاريخ حصوات بولية. من لديهم توفات أو تآكل عظمي بالتصوير أو نوبات ≥2 سنويا توصية قوية بالدواء؛ ومن نوبات متكررة لكن أقل من 2 سنويا توصية مشروطة. التفاصيل في القسم 16 البند 9. نحو 7.4% من الهان يحملون النمط HLA-B*5801 مقابل 0.7% من البيض؛ الحاملون أكثر عرضة لطفح دوائي خطير على الألوبيورينول، وخطر متلازمة فرط الحساسية لدى الآسيويين 3 أضعاف البيض. دواء يمكن تجنبه أصلا فلا داعي لهذا الخطر الإضافي. قبل البدء افحص النمط؛ انظر القسم 16 البند 9. تجربتا الكلى على مرضى كلى مزمن وسكري نوع 1 فلا تُعممان إلى «حمض البول بلا ضرر للكلى مطلقا»؛ ما دُحض فقط هو «خفض حمض البول بالدواء يحمي الكلى»

المصادر · 3

1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. doi.org/10.1002/acr.24180
2. Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. doi.org/10.1056/NEJMoa1915833
3. Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. doi.org/10.1056/NEJMoa1916624