لا تجرِ تنظيفا بمنظار المفصل أو استئصال هلالة لمجرد ألم ركبة تدريجي لدى متوسطي العمر وكبار السن (فصال عظمي أو تمزق هلالة تنكسي)؛ ابدأ بإنقاص الوزن وتقوية عضلات الفخذ

لدى متوسطي العمر وكبار السن بألم ركبة تنكسي، التنظيف بالمنظار أو قطع جزء من الهلالة ليس أفضل من جراحة وهمية. الجراحة الوهمية شقوق جلدية فقط، ومع ذلك الألم والمشي مثل الجراحة الحقيقية تقريبا. النفع إن وُجد أشهر قليلة وقد يجلب خثرة في الساق. التمرين المنتظم للساق يقلّل الألم، وزائدو الوزن بإنقاص الوزن يقلّ أكثر.

التكلفة

بلا مال جراحة، وتوفر فترة تعافٍ 2 إلى 6 أسابيع. المطلوب تمرين طويل لعضلات الفخذ والأرداف مرات أسبوعيا، والأفضل أن يعلّم أخصائي تأهيل أو علاج طبيعي مجموعة. زائدو الوزن يقلّلون الأكل ويزيدون الحركة لإنقاص الوزن. الصعب أن التمرين والإنقاص بطيئا الأثر بينما الجراحة تبدو حلا لمرة واحدة.

الفائدة

أولا الفصال العظمي. تجربة 2002 قسّمت 180 مريض فصال ركبة إلى ثلاث مجموعات: تنظيف بالمنظار، غسل بالمنظار، جراحة وهمية (شقوق جلدية دون إدخال المنظار). المرضى والمقيمون لا يعرفون النوع. خلال سنتين في كل مراجعة لم يكن ألم ووظيفة الجراحتين الحقيقيتين أفضل من الوهمية. درجة ألم الركبة 0 إلى 100 (الأعلى أشد ألما). عند سنة واحدة: الوهمية 48.9، الغسل 54.8، التنظيف 51.7. تجربة 2008 لـ178 مريضا بفصال متوسط إلى شديد: منظار مع علاج طبيعي ودواء مقابل علاج طبيعي ودواء فقط. مجموع الأعراض 0 إلى 2400. بعد سنتين 874 مقابل 897، فرق 23 (95% CI −208 إلى 161)، بلا فرق. ثم الهلالة. تجربة فنلندية 2013 لـ146 شخصا 35 إلى 65 بأعراض تمزق هلالة إنسي تنكسي بلا فصال: استئصال جزئي مقابل جراحة وهمية. عند 12 شهرا المقاييس الثلاثة الرئيسية بلا فرق. مثال ألم الركبة بعد الرياضة (0 إلى 10): انخفاض 3.1 و3.3. تحليل تلوي 2015 لـ9 تجارب: الجراحة خفّضت الألم 3 إلى 5 نقاط (0 إلى 100) عند 3 إلى 6 أشهر؛ عند 1 إلى 2 سنة بلا فرق ولا تحسن وظيفة. ثم الضرر. خثرة وريدية عميقة عرضية في الساق نحو 4.13 لكل 1000 عملية (1.78–9.60)، إضافة لانصمام رئوي وعدوى ووفاة. فريق خبراء دولي نظمته BMJ 2017 عارض بقوة تنظير المفصل لمعظم من لديهم تنكس ركبة، وكتب أن التعافي يحتاج 2 إلى 6 أسابيع. ثم ماذا يفعل. تجربة نرويجية 2016 لـ140 متوسطي عمر بتمزق هلالة تنكسي: تمرين مراقب 12 أسبوعا مقابل استئصال جزئي. بعد سنتين فرق درجة الركبة 0.9 (−4.3 إلى 6.1)، بلا فرق. مجموعة التمرين أقوى فخذا عند 3 أشهر. مراجعة Cochrane 2015 لـ44 تجربة و3537 شخصا: التمرين خفّض ألم الركبة بما يعادل 12 نقطة (0 إلى 100، مدى 10 إلى 15)، جودة عالية. بعد التوقف بشهرين إلى ستة ما يزال أقل بـ6 نقاط. تجربة أمريكية 2013 لـ454 فوق 55 زائدي وزن أو بدناء بفصال ركبة: حمية مع رياضة أنقصت في المتوسط 10.6 كيلوغرام (11.4% من الوزن). عند 18 شهرا درجة الألم (0 إلى 20) 3.6 مقابل 4.7 للرياضة وحدها. يبدو مجديا لأن «تنظيف ما تآكل وتمزق» يبدو مطابقا، وكثيرون يشعرون بتحسن بعد العملية

ملاحظات

متنازع عليه. إرشاد الفصال العظمي الصيني 2018 يقول إن التنظيف بالمنظار أفضل عند «أعراض ميكانيكية» كقطعة عظم حرة أو إزاحة هلالة بعد تمزق، ويذكر أيضا أن الأثر البعيد مثل العلاج المحافظ وأن تضيق الفجوة الواضح قد يحد النفع. موقع نص إصدار 2021 يحتاج تحققا يدويا فلم يُستشهد حرفيا. رأي فريق BMJ يشمل الطقطقة والعلق ضمن المعارضة؛ الاستثناء المحتمل انقفال حقيقي وامتناع البسط. ولا يشمل الفريق إصابة رضحية سريعة التورم (غالبا نزف داخل المفصل) ولا إصابات الرياضة لدى الشباب؛ تلك تحتاج معاينة عظام. المنظار ليس استبدال مفصل؛ الاستبدال لمن اشتد مرضهم وفشل المحافظ. مسكنات الألم في القسم 34 البند 3. الغلوكوزامين لا يُعوَّل عليه؛ البند 5 من هذا القسم. التمرين القسم 2 البند 16، وإنقاص الوزن القسم 2 البند 32. رتبة الفائدة متوسطة بحكم: لا رقم رسمي لسعر هذه الجراحة محليا. النفع أساسا توفير مال الجراحة وأسابيع التعافي وتجنب خثرة نادرة. المستفيد أنت وكبار السن في الأسرة.

المصادر · 9

1. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, et al. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine, 347(2), 81–88. doi.org/10.1056/NEJMoa013259
2. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, et al. (2008). A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine, 359(11), 1097–1107. doi.org/10.1056/NEJMoa0708333
3. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. (2013). Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. New England Journal of Medicine, 369(26), 2515–2524. doi.org/10.1056/NEJMoa1305189
4. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS. (2015). Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ, 350, h2747. doi.org/10.1136/bmj.h2747
5. Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T, et al. (2017). Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ, 357, j1982. doi.org/10.1136/bmj.j1982
6. Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, et al. (2016). Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ, 354, i3740. doi.org/10.1136/bmj.i3740
7. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, et al. (2015). Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD004376. doi.org/10.1002/14651858.CD004376.pub3
8. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. (2013). Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA, 310(12), 1263–1273. doi.org/10.1001/jama.2013.277669
9. 反方：中华医学会骨科学分会关节外科学组 (2018). 骨关节炎诊疗指南（2018年版）（四、治疗 （三）手术治疗 2．关节镜清理术）. 中华骨科杂志, 38(12), 705–715. doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2018.12.001（全文 cmab.yiigle.com/uploads/guide_html/%E9%AA%A8%…）