Не начинайте принимать препараты, снижающие мочевую кислоту, только потому что на осмотре она высока, а боли никогда не было

При превышении мочевой кислоты без приступа подагры и без тофусов Американская коллегия ревматологии советует сначала не начинать снижающие мочевую кислоту препараты. Нужно лечить 24 человек 3 года, чтобы предотвратить один приступ. Надежда «защитить почки» не сбылась: у больных почек скорость падения функции на лекарстве такая же, как на пустышке. Лечите после настоящего приступа.

Стоимость

Денег не нужно; плюс экономия на долгих лекарствах и повторных анализах и один лишний риск лекарства снимается.

Эффект

Руководство ACR по подагре 2020 года про бессимптомную гиперурикемию: мочевая кислота крови >6,8 мг/дл, без прошлых приступов подагры и без подкожных тофусов. Условно рекомендует не начинать никакие снижающие мочевую кислоту препараты — аллопуринол, фебуксостат, пробенецид. Определённость доказательств «высокая». Сноска к таблице: «по атрибутивному риску нужно лечить 24 пациентов 3 года, чтобы предотвратить один приступ подагры». Рандомизированное испытание CKD-FIX: 363 человека с хронической болезнью почек 3–4 стадии без истории подагры, но с риском ухудшения. Одна группа 100–300 мг аллопуринола в день, другая — плацебо, 104 недели. eGFR отражает функцию почек, единица мл/мин/1,73 м². Годовое изменение −3,33 (95% CI −4,11 до −2,55) против −3,23 (−3,98 до −2,47). Разница −0,10 (−1,18 до 0,97), P=0,85 — скорость падения одинакова. Тяжёлые нежелательные явления 46% против 44%. Рандомизированное испытание PERL: 530 человек с диабетом 1 типа и ранней–средней диабетической нефропатией, 3 года аллопуринола, затем 2 месяца «смыва» эффекта. Аллопуринол снизил мочевую кислоту с 6,1 до 3,9 мг/дл. После отмены разница GFR между группами 0,001 мл/мин/1,73 м² (95% CI −1,9 до 1,9), P=0,99. Альбумин в моче в группе аллопуринола выше на 40% (0 до 80). Кажется выгодным из-за интуиции «показатель зашкалил — надо лекарством придавить».

Примечания

Отвергаем «пожизненно снижать мочевую кислоту без единого приступа», а не «высокая мочевая кислота — ерунда». То же руководство перечисляет исключения, когда старт можно рассмотреть: первый приступ плюс ХБП стадии 3 и выше; мочевая кислота >9 мг/дл (около 535 мкмоль/л); были мочевые камни. При тофусах, эрозии кости на снимке, ≥2 приступах в год — сильная рекомендация лечить; при >1 приступе, но <2 в год — условная. Подробнее — раздел 16, пункт 9 (при подтверждённой подагре долго принимать снижающие мочевую кислоту). Среди ханьцев около 7,4% несут генотип HLA-B*5801, у белых 0,7%. У носителей аллопуринол чаще даёт опасные тяжёлые сыпи; риск синдрома гиперчувствительности у азиатов примерно в 3 раза выше, чем у белых. Раз лекарство и так можно не начинать — лишний раз этот риск не нужен. Перед стартом проверьте генотип; см. раздел 16, пункт 9. Два почечных испытания — у ХБП и диабета 1 типа; нельзя обобщать до «высокая мочевая кислота почкам совсем безвредна». Отвергнуто только «лекарством снижать мочевую кислоту ради защиты почек».

Источники · 3

1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. doi.org/10.1002/acr.24180
2. Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. doi.org/10.1056/NEJMoa1915833
3. Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. doi.org/10.1056/NEJMoa1916624