بعد تشخيص النقرس، إذا ظهرت توفة أو أظهر التصوير أن العظم نُخر فظهر فيه نقص أو تكررت النوبة 2 مرة فأكثر في السنة، تناول دواء خفض حمض اليوريك طويل الأجل وأبقِ حمض اليوريك في الدم دون 360 µmol/L

من ظهرت لديه توفة، أو نُخر عظمه فظهر فيه نقص، أو تكررت النوبة 2 مرة فأكثر في السنة، يتناول دواء خفض حمض اليوريك طويل الأجل ويُضغط الحمض إلى ما دون 360 µmol/L. ومن تقل نوباته يقرر مع الطبيب إن كان يتناوله. والمرضى الذين تعدّل الممرضة جرعتهم وفق التحليل بلغ 95% منهم الهدف بعد سنتين، ولم يبلغه من الرعاية المعتادة إلا 30%. وبعد بلوغ الهدف لا يُوقف الدواء، والامتناع عن أطعمة بعينها يخفض القليل.

التكلفة

الألوبورينول (别嘌醇) من بضعة يوانات إلى عشرات اليوانات في الشهر. وفي البداية يُفحص حمض اليوريك في الدم كل بضعة أسابيع لضبط الجرعة، وبعد الاستقرار كل بضعة أشهر. وفي الأشهر 3 إلى 6 الأولى يُؤخذ معه دواء يمنع النوبة. والصعب أن يستمر الدواء حين لا يكون هناك ألم.

الفائدة

تجربة مضبوطة وُزع المشاركون فيها عشوائيا إلى مجموعتين، ضمت 517 بالغا أصيبوا بنوبة خلال الـ12 شهرا السابقة. مجموعة تقودها ممرضة تشرح للمريض طبيعة المرض ثم تضبط حمض اليوريك وفق المؤشر حتى يبلغ الهدف. ومجموعة تراجع طبيب العام كالمعتاد. وبعد 2 سنة، نسبة من انخفض حمض اليوريك في دمه إلى أقل من 360 µmol/L (6 mg/dL) كانت 95% مقابل 30%. واحتمال بلوغ الهدف 3.18 ضعف المجموعة المعتادة (الخطر النسبي 3.18، وفاصل الثقة 95% من 2.42 إلى 4.18، وهذا المدى هو النطاق الموثوق للرقم)، P<0.0001. وتكرار النوبات في السنة 2، والتوف، وجودة الحياة، وهذه مؤشرات ثانوية، كانت كلها أفضل من المجموعة المعتادة. وكل سنة إضافية من الحياة المعدلة بالجودة، أي سنة تُحسب بعد مراعاة جودة الحياة، تكلف 5066 جنيها. وأجرت التجربة نفسها دراسة متابعة، أُرسل استبيان إلى 438 شخصا وعاد 82%. وأبلغت المجموعتان عن عدد النوبات في الـ12 شهرا السابقة. ووسيط المجموعة التي بلغت الهدف 0 نوبة (النصف الأوسط يقع بين 0 و0 نوبة). والمجموعة المعتادة نوبة 1 (من 0 إلى 3)، P<0.001. والمدى بين القوسين يسمى المدى الربيعي. ونسبة من ما زال يتناول دواء خفض حمض اليوريك في مجموعة بلوغ الهدف 1.19 ضعف المجموعة المعتادة (الخطر النسبي بعد التصحيح 1.19، من 1.09 إلى 1.30). ويوصي دليل النقرس لسنة 2020 الصادر عن الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم بقوة ببدء علاج خفض حمض اليوريك لثلاثة: من ظهرت لديه توفة تحت الجلد، ومن أظهر التصوير أن النقرس نخر العظم فترك فيه نقصا، ومن تتكرر نوبته ≥2 مرة في السنة. ومن أصيب بأكثر من نوبة لكن بأقل من 2 مرة في السنة، الدليل يوصي بالدواء توصية مشروطة، والتوصية المشروطة يقررها الطبيب والمريض معا. والنوبة الأولى يوصي توصية مشروطة بعدم البدء فورا. والاستثناء من لديه في الوقت نفسه مرض كلى مزمن من المرحلة 3 فما فوق، أو حمض يوريك في الدم أعلى من 9 mg/dL، أو سبق أن أصيب بحصى المسالك البولية، فهؤلاء يوصي لهم بالدواء توصية مشروطة. والطريقة مراقبة حمض اليوريك باستمرار وتعديل الجرعة وفق النتيجة حتى بلوغ الهدف، والهدف أقل من 6 mg/dL. والخيار الأول الألوبورينول، وكذلك لمن مرضه الكلوي المزمن في المرحلة 3 فما فوق، والجرعة الابتدائية ≤100 mg في اليوم. وعند البدء يُعطى معه دواء وقائي مضاد للالتهاب، لـ3 إلى 6 أشهر على الأقل. ويستشهد الدليل نفسه بمجموعة من ملاحظة الحالات. هؤلاء المرضى بعد ضبط جيد طويل أوقفوا الدواء، وبعد الإيقاف بقي حمض اليوريك في الدم أقل من 7 mg/dL. ومنهم، خلال متابعة 5 سنوات، من لم تصبه ولا نوبة واحدة إلا 13% (27/211). وفي الطعام، من حدّ الخمر أو امتنع عنه كان حمض اليوريك في دمه أقل بـ1.6 mg/dL ممن لم يحدّه، وحصة واحدة من الجعة ترفع حمض اليوريك 0.16 mg/dL. وأثر الغذاء الصحي وحمية البحر المتوسط وحمية DASH أصغر. وأي دواء خافض لحمض اليوريك يُختار أولا موضع خلاف. فدليل الكلية الأمريكية يوصي بقوة بالألوبورينول خيارا أولا، لأن الجرعة الكافية فعالة وجيدة التحمل وآمنة ورخيصة. ويوصي توصية مشروطة: من يتناول فيبوكسوستات (非布司他) إن كان له تاريخ مرض قلبي وعائي، أو ظهر لديه حديثا حدث قلبي وعائي، يُبدَّل إلى دواء آخر إن وُجد بديل. وهذه التوصية توافق تحذير الإطار الأسود الذي أضافته إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) إلى الفيبوكسوستات. وأحد الأسس تجربة CARES، وفيها 6190 مريض نقرس معهم مرض قلبي وعائي وُزعوا عشوائيا على فيبوكسوستات أو ألوبورينول. وخطر الوفاة لجميع الأسباب في مجموعة الفيبوكسوستات 1.22 ضعف مجموعة الألوبورينول (نسبة الخطر 1.22، وفاصل الثقة 95% من 1.01 إلى 1.47، أعلى بنحو 22%). والوفاة القلبية الوعائية 1.34 ضعف (من 1.03 إلى 1.73، أعلى بنحو 34%). وتجربة FAST الأوروبية مختلفة النتيجة. وأدخلت 6128 مريضا فوق 60 سنة لديهم عوامل خطر قلبية وعائية، ولم تكن الأحداث القلبية الوعائية الرئيسية مع الفيبوكسوستات أكثر منها مع الألوبورينول (نسبة الخطر 0.85، من 0.70 إلى 1.03). والوفيات 7.2% في مجموعة الفيبوكسوستات و8.6% في مجموعة الألوبورينول. ومن يتناول دواء يزيد إخراج حمض اليوريك من الكلية، توصي الكلية الأمريكية توصية مشروطة بعدم قلونة البول، لأنه لا دليل على الفائدة، ويقين الدليل منخفض جدا. وتطلب في الوقت نفسه تنبيه هؤلاء إلى شرب مزيد من الماء. ومن عُرف أن لديه حصى كلى أو مرض كلى مزمن من المرحلة 3 فما فوق لا ينبغي أن يستعمل هذا النوع من الدواء. ويكتب الدليل نفسه أن النمط الجيني HLA-B\5801 الأكثر شيوعا لدى ذوي الأصول الصينية الهان والكورية والتايلندية، بنسبة 7.4%، ولدى الأمريكيين من أصل أفريقي 3.8%، ولدى البيض وذوي الأصول الإسبانية 0.7% لكل منهما. والآسيويون والأمريكيون من أصل أفريقي، بعد تناول الألوبورينول، خطر متلازمة فرط الحساسية للألوبورينول لدى كل منهما 3 أضعاف البيض. ويوصي الدليل توصية مشروطة بأن يفحص هاتان الفئتان HLA-B\5801 قبل استعمال الألوبورينول، ويقين الدليل منخفض جدا.

ملاحظات

موضع خلاف: أي دواء يُستخدم لخفض حمض اليوريك يختلف بين أدلة الدول. الدليل الأمريكي يفضل الألوبورينول أولا، ومن لديه مرض قلبي وعائي يبدل الفيبوكسوستات إن أمكن، لكن تجربة FAST الأوروبية لم ترَ الفيبوكسوستات أخطر. وفي البلاد ما زال يمكن شراء بنزبرومارون (苯溴马隆)، وهو دواء يزيد إخراج حمض اليوريك. ودليل الجمعية الطبية الصينية (中华医学会) (إصدار 2019 وتحديث 2024) أعطى توصيات منفصلة لاختيار الدواء ولقلونة البول. وهل يُضاف بيكربونات الصوديوم لقلونة البول مع البنزبرومارون، الدليل الأمريكي يرى أنه لا دليل، فيُتبع رأي الطبيب، وزيادة شرب الماء لا تُسقط. **من أصوله صينية هان يستحق فحص HLA-B\5801 قبل استعمال الألوبورينول. وهو نمط جيني خلقي يضبط الاستجابة المناعية، ونتيجة الفحص مرة واحدة لا تتغير مدى الحياة. ومن يحمل هذا الجين نسبته 7.4% بين الصينيين الهان والكوريين والتايلنديين، و0.7% فقط بين البيض وذوي الأصول الإسبانية. وبعد استعمال الألوبورينول، خطر متلازمة فرط الحساسية للألوبورينول لدى الآسيويين والأمريكيين من أصل أفريقي 3 أضعاف البيض، وهذا المرض إذا اشتد يتقشر فيه الجلد على مساحة واسعة وقد يقتل. ودليل النقرس لسنة 2020 الصادر عن الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم يقترح لهاتين الفئتين أن يُنظر في الفحص قبل الدواء. وبدء خفض حمض اليوريك في أوله أسهل في إثارة النوبة*، لذلك يطلب الدليل صراحة أن يُؤخذ معه في الأشهر 3 إلى 6 الأولى دواء وقائي مضاد للالتهاب. و«أكلت دواء خفض الحمض فازداد الألم فأوقفته» طريقة فشل شائعة في هذا الأمر. وما يُفعل عند الألم هو إضافة مضاد الالتهاب حسب الوصفة، لا إيقاف دواء خفض الحمض. وقيمة الهدف تختلف صياغتها: أقل من 6 mg/dL يعادل نحو 360 µmol/L، وتقارير التحليل في الصين تستعمل غالبا µmol/L. وارتفاع حمض اليوريك في الفحص الدوري بلا أي نوبة سابقة أمر آخر، انظر القسم 6 البند 19. والمشروبات المحلاة والخمر، انظر القسم 2 البند 7 والبند 19 (لا تشرب المشروبات المحلاة، وقلل الشرب أو امتنع عنه). وأكل كمية كبيرة من اللحم والمأكولات البحرية في وجبة واحدة مع الشرب يثير النوبة، انظر البند 10 من هذا القسم (عند الشواء والعزومة لا تأكل في الوجبة الواحدة كمية كبيرة من اللحم والمأكولات البحرية).

المصادر · 6

1. Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5
2. Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. doi.org/10.1093/rheumatology/kez333
3. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760：「Strong recommendations included initiation of ULT for all patients with tophaceous gout, radiographic damage due to gout, or frequent gout flares」「For patients who have previously experienced >1 flare but have infrequent flares (<2/year), we conditionally recommend initiating ULT over no ULT」「For patients experiencing their first flare, we conditionally recommend against initiating ULT over no ULT」. doi.org/10.1002/acr.24180
4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001