لا تستأصل المرارة وقائيا لمجرد ظهور حصى في الفحص دون ألم سابق

من لديهم حصى في المرارة بلا ألم سابق، نحو 80% بقوا بلا أعراض خلال نحو تسع سنوات. دون تدخل، الالتهاب الحاد والتهاب البنكرياس ونحوها نحو 0.1% إلى 0.3% سنويا. الاستئصال ليس بلا خطر: نحو 1.5% يُصابون بأذية القناة الصفراوية. لذا الإرشادات الأوروبية والبريطانية تقول: بلا أعراض لا تُقطع أولا.

التكلفة

بلا مال، وتوفر عملية بتخدير عام وإقامة في المستشفى. المقابل تذكر الإشارات التي تستدعي الذهاب فورا.

الفائدة

مسح MICOL الإيطالي بالموجات فوق الصوتية لـ11229 شخصا 29 إلى 69 سنة. وُجدت حصى لدى 856، منهم 580 بلا أعراض، متابعة وسيطة 8.7 سنة. من الـ580 بقي 453 (78.1%) بلا أعراض، و61 (10.5%) بأعراض خفيفة، و66 (11.4%) بأعراض شديدة. خلال المتابعة 189 استئصالا، منها 41.3% لمن بلا أعراض. خلص المؤلفون إلى أن «العلاج بالانتظار ما يزال فعالا لمعظم المرضى»، أي المراقبة دون جراحة. إحصاء HMO أمريكي تابع 691 مصابا بحصى، متوسط 78±61.6 شهرا. من 135 بلا أعراض متابعة 58±50.2 شهرا (وسيط 46.3 شهرا) ظهرت أعراض لدى 10% فقط وخضع 7% لجراحة. من 50 وفاة في المجموعة كلها ارتبطت 2 فقط بالقنوات الصفراوية، وكلتاهما في مجموعة الأعراض. الخلاصة: «مرضى الحصى الصامتة لا يحتاجون جراحة قبل الأعراض». إرشاد NICE البريطاني CG188 البند 1.2.1: «من لديهم حصى مرارية بلا أعراض مع مرارة وقنوات طبيعية يُبلَّغون أنهم لا يحتاجون علاجا قبل ظهور الأعراض». إرشاد الجمعية الأوروبية لأمراض الكبد 2016 يضع الخطرين جنبا إلى جنب. بلا أعراض تظهر أعراض سنويا لدى نحو 0.7% إلى 2.5%. الالتهاب الحاد والتهاب البنكرياس واليرقان الانسدادي أو التهاب القناة نحو 0.1% إلى 0.3% سنويا. بعد أول مغص ترتفع المضاعفات إلى 1% إلى 3% سنويا، فمعظم من تحدث لهم كارثة يألمون أولا. في السجل السويدي لـ51041 استئصالا أُصيب 1.5% بأذية القناة؛ نحو الخمس (0.3%) انقطاع جزئي أو كامل. وفيات من أُصيبوا خلال سنة 3.9% مقابل 1.1% لمن لم يُصابوا. بعد الجراحة يبقى 10% إلى 40% بانزعاج أو عودة أعراض. الخلاصة: جراحة من بلا أعراض، مفتوحة أو بالمنظار، لا تطيل العمر لأن خطر الموت والمضاعفات من الجراحة يفوق خطر عدم القطع. الانتظار حتى الأعراض أرخص أيضا. تقدير 1983: استئصال وقائي لرجل 30 سنة ينقص متوسط العمر المتوقع 4 أيام مقابل المراقبة، ولعمر 50 سنة 18 يوما. لا توجد حتى الآن تجربة عشوائية تقارن القطع بعدم القطع. يبدو الوقائي مجديا لأن حدس «سيؤلم يوما ما فأقطعه وأنا شاب» سلس

ملاحظات

متنازع عليه. توافق جراحة القنوات الصفراوية الصيني 2021 يدرج بعض الحصى بلا أعراض ضمن مؤشرات الجراحة. مقال تفسير في المجلة نفسها يوضح أن أحد محاور الجدل هنا. النص الكامل بالاشتراك ولم تُتحقق الحالات المحددة من الأصل (TODO: بانتظار التحقق). رأي معاكس آخر الحصى الصغيرة: حصى ≤5 مم أوضح ارتباطا بالتهاب البنكرياس. تقدير هولندي يقول إن الاستئصال الوقائي قد يطيل أو يقصر العمر حسب شيوع التهاب البنكرياس وفتكه. الإرشاد الأوروبي يسرد استثناءات: تكلس جدار المرارة (مرارة خزفية)، أو سليلة ≥1 سم معا؛ وعند جراحة بطنية كبرى أخرى يمكن النظر في الاستئصال العرضي. هذا البند لحالة واحدة فقط: حصى في المرارة بلا ألم سابق. حصى القناة الصفراوية المشتركة أمر آخر. البند 1.3.1 من الإرشاد نفسه يلزم إزالة حصى القناة واستئصال المرارة سواء وُجدت أعراض أم لا. اذهب في اليوم نفسه عند: مغص مستمر في الربع العلوي الأيمن أو أعلى البطن، حمى وقشعريرة، اصفرار بياض العين أو الجلد، بول داكن. إن اقترح الطبيب الجراحة بعد التصوير فاسأله عن الأساس: إصابة القناة، سليلة معا، شذوذ جدار. لا تعارضه بهذا الاستنتاج. ما يُمنع فقط هو القطع بلا أي سبب سوى اكتشاف الحصى. الدراستان أعلاه رصد متابع بلا مجموعات مضبوطة، لكن السؤال «ماذا يحدث إن تُركت» لا «أي علاج أفضل»، فالاستخدام مناسب. المتابعة 4 إلى 9 سنوات؛ بمرور وقت أطول ترتفع نسبة ظهور الأعراض

المصادر · 9

1. Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. (2010). Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25(4), 719-724. doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06146.x
2. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M (1985). The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Annals of Surgery, 202(1), 59-63. doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009
3. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommenda…
4. European Association for the Study of the Liver (2016). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146-181. doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005
5. Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M (2012). Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ, 345, e6457. doi.org/10.1136/bmj.e6457
6. Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D (1983). Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Annals of Internal Medicine, 99(2), 199-204. doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-199
7. Gurusamy KS, Samraj K (2007). Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD006230. doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2
8. 反方：Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. (2005). Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2540-2550. doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x
9. 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373（全文需订阅，未取得）；同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031