No empiece fármacos hipouricemiantes solo porque la revisión mostró ácido úrico alto y nunca ha dolido

Si el ácido úrico está por encima y nunca ha tenido gota ni tofos, el Colegio Americano de Reumatología recomienda no empezar hipouricemiantes. Hace falta tratar a 24 personas durante 3 años para evitar un ataque de gota. Tampoco protege el riñón: en enfermos renales el filtrado baja igual de rápido que con placebo. Trate cuando de verdad haya habido ataques.

Costo

No cuesta dinero y además ahorra el fármaco a largo plazo, las revisiones y un riesgo innecesario de medicación.

Beneficio

La guía de gota de 2020 del Colegio Americano de Reumatología habla de hiperuricemia asintomática: ácido úrico en sangre >6,8 mg/dL, sin gota previa ni tofos bajo la piel. Recomienda de forma condicional no empezar ningún hipouricemiante (alopurinol, febuxostat, probenecid). Certeza de evidencia «alta». La nota bajo la tabla dice: «según riesgo atribuible, hay que tratar a 24 pacientes 3 años para prevenir un ataque de gota». El ensayo CKD-FIX reunió 363 personas con enfermedad renal crónica en estadio 3 o 4, sin historia de gota pero con riesgo de empeorar. Un grupo 100–300 mg de alopurinol al día; el otro placebo; 104 semanas. El eGFR (mL/min/1,73 m²) cambió −3,33 al año (IC 95% −4,11 a −2,55) frente a −3,23 (−3,98 a −2,47); diferencia −0,10 (−1,18 a 0,97), P=0,85: misma velocidad de bajada. Eventos adversos graves 46% frente a 44%. El ensayo PERL reunió 530 personas con diabetes tipo 1 y nefropatía diabética temprana o intermedia; 3 años de alopurinol y 2 meses de lavado. El ácido úrico bajó de 6,1 a 3,9 mg/dL, pero tras el lavado el GFR solo difería 0,001 mL/min/1,73 m² (IC 95% −1,9 a 1,9, P=0,99). La albúmina en orina fue un 40% más alta en el grupo de alopurinol (0 a 80). Parece rentable por la intuición de que «si el indicador está alto, hay que bajarlo con fármaco».

Notas

Lo que se niega es «empezar hipouricemiante de por vida sin haber tenido nunca un ataque», no que el ácido úrico alto no importe. La misma guía lista excepciones en las que sí se puede considerar empezar: primer ataque con enfermedad renal crónica en estadio 3 o superior; ácido úrico >9 mg/dL (unos 535 µmol/L); antecedentes de cálculos urinarios. Con tofos, erosión ósea en imagen o 2 o más ataques al año, la guía recomienda con fuerza el fármaco; con más de un ataque pero menos de 2 al año, de forma condicional. Detalle en el apartado 9 de la sección 16 (gota confirmada: hipouricemiante a largo plazo). En han unos 7,4% llevan el genotipo HLA-B*5801; en blancos, 0,7%. Con ese tipo, el alopurinol da más erupciones graves potencialmente mortales; el riesgo de síndrome de hipersensibilidad en asiáticos es el triple que en blancos. Si el fármaco se puede no empezar, no hace falta ese riesgo de más. Antes de empezar, mire ese genotipo; apartado 9 de la sección 16. Aquellos dos ensayos renales son en enfermedad renal crónica y diabetes tipo 1; no se puede leer como «el ácido úrico alto es inocuo para el riñón». Solo niegan que «bajar el ácido úrico con fármaco proteja el riñón».

Fuentes · 3

1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. doi.org/10.1002/acr.24180
2. Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. doi.org/10.1056/NEJMoa1915833
3. Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. doi.org/10.1056/NEJMoa1916624