Não comece remédio para baixar ácido úrico só porque o check-up mostrou alto e você nunca teve dor

Com ácido úrico acima do limite, sem crise de gota e sem tofo, a American College of Rheumatology recomenda não começar redutor de ácido úrico. Em 24 pessoas tratadas por 3 anos, só se evita uma crise. Contar com isso para proteger o rim também falhou: em doente renal o rim cai igual ao placebo. Trate depois da primeira crise de verdade.

Custo

Não custa dinheiro e ainda poupa remédio de longo prazo, reavaliações e um risco de medicamento desnecessário.

Benefício

A diretriz de gota de 2020 da American College of Rheumatology fala de hiperuricemia assintomática: ácido úrico >6,8 mg/dL, sem crise prévia e sem tofo. Recomenda, de forma condicional, não iniciar nenhum redutor — alopurinol, febuxostate, probenecida. Certeza da evidência «alta». Nota de rodapé: «pelo risco atribuível, tratar 24 pacientes por 3 anos para prevenir uma crise». O ensaio CKD-FIX reuniu 363 pessoas com DRC estágio 3 ou 4, sem gota, com risco de piora. Um grupo 100–300 mg de alopurinol por dia, outro placebo, 104 semanas. eGFR (função renal) em mL/min/1,73 m²: variação anual −3,33 (IC 95% −4,11 a −2,55) vs −3,23 (−3,98 a −2,47). Diferença −0,10 (−1,18 a 0,97), P=0,85 — mesma velocidade de queda. Eventos adversos graves 46% contra 44%. O ensaio PERL reuniu 530 pessoas com diabetes tipo 1 e nefropatia inicial a intermediária; 3 anos de alopurinol e 2 meses de washout. O ácido úrico caiu de 6,1 para 3,9 mg/dL. Depois do washout, a diferença de GFR foi 0,001 mL/min/1,73 m² (IC 95% −1,9 a 1,9, P=0,99). Albumina na urina 40% mais alta no grupo alopurinol (0 a 80). Parece vantajoso porque a intuição «número alto → remédio para baixar» encaixa fácil.

Notas

O que se descarta é «começar redutor para a vida sem nunca ter tido crise», não que ácido úrico alto seja irrelevante. A mesma diretriz lista exceções em que se pode considerar começar: primeira crise já com DRC estágio 3 ou mais; ácido úrico >9 mg/dL (cerca de 535 µmol/L); histórico de cálculo urinário. Com tofo, erosão óssea na imagem ou 2 ou mais crises por ano, a diretriz recomenda fortemente tratar; com mais de uma crise mas menos de 2 por ano, recomenda de forma condicional. Detalhe na seção 16, item 9. Entre han, cerca de 7,4% carregam HLA-B*5801; em brancos, 0,7%. Com esse genótipo, alopurinol eleva o risco de erupção grave potencialmente fatal; síndrome de hipersensibilidade em asiáticos é cerca de 3 vezes a de brancos. Remédio que já se pode não tomar — não vale esse risco a mais. Antes de começar, teste o genótipo; veja a seção 16, item 9. Os dois ensaios renais foram em DRC e diabetes tipo 1; não generalizam «ácido úrico alto é inofensivo para o rim». Só descartam «baixar com remédio protege o rim».

Fontes · 3

1. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760（表 1 及其脚注）. doi.org/10.1002/acr.24180
2. Badve SV, Pascoe EM, Tiku A, et al. (2020). Effects of Allopurinol on the Progression of Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 382(26), 2504-2513. doi.org/10.1056/NEJMoa1915833
3. Doria A, Galecki AT, Spino C, et al. (2020). Serum Urate Lowering with Allopurinol and Kidney Function in Type 1 Diabetes. New England Journal of Medicine, 382(26), 2493-2503. doi.org/10.1056/NEJMoa1916624