Не делайте артроскопическую «чистку» или резекцию мениска только потому, что у человека среднего или пожилого возраста колено постепенно болит (остеоартроз, дегенеративный разрыв мениска); сначала снижайте вес и тренируйте мышцы бедра

У людей среднего и пожилого возраста с болью от деградации колена артроскопическая «чистка» или отрезание куска мениска не сильнее ложной операции. Ложная — только несколько надрезов кожи; боль и ходьба потом почти как после настоящей. Польза максимум на месяцы, плюс риск тромба в ноге. Регулярные тренировки ног уменьшают боль в колене; при лишнем весе ещё и снижение веса — боль меньше.

Стоимость

Не платите за операцию и экономите 2–6 недель восстановления после неё. Нужно долго тренировать мышцы бедра и ягодиц несколько раз в неделю; лучше сначала взять комплекс у врача реабилитации или физиотерапевта. При лишнем весе ещё меньше есть, больше двигаться и снижать вес. Трудно, что тренировки и снижение веса действуют медленно, а операция звучит как разовое решение.

Эффект

Сначала остеоартроз. Испытание 2002 года: 180 пациентов с остеоартрозом колена, три группы — артроскопическая чистка, артроскопическое промывание, ложная операция. Ложная — только надрезы кожи, артроскоп не вводят. Пациенты и оценивающие не знали, кто что получил. За два года на каждом визите боль и функция обеих настоящих операций не лучше ложной. Оценка боли в колене 0–100, выше — больнее. Через год: ложная 48,9, промывание 54,8, чистка 51,7. Испытание 2008 года: 178 пациентов со средним–тяжёлым остеоартрозом колена. Одна группа — артроскопическая чистка плюс физиотерапия и лекарства; другая — только физиотерапия и лекарства. Сумма симптомов 0–2400, выше — тяжелее. Через два года 874 против 897, разница 23 (95% CI −208 до 161) — без разницы. Далее мениск. Финское испытание 2013 года: 146 человек 35–65 лет с симптомами дегенеративного разрыва внутреннего мениска без остеоартроза. Частичная резекция мениска против ложной операции. Через 12 месяцев три главных оценки без разницы. Например боль в колене после нагрузки (0–10): снижение 3,1 и 3,3. Метаанализ 2015 года по 9 испытаниям: у оперированных через 3–6 месяцев боль меньше на 3–5 баллов (0–100); к 1–2 годам разницы нет, функция тоже не лучше. Вред: симптоматический тромбоз глубоких вен ног примерно 4,13 на 1000 операций (1,78–9,60); ещё лёгочная эмболия, инфекция и смерть. Международная экспертная группа BMJ 2017 на этом основании сильно против артроскопии почти при любой деградации колена; прямо пишет: после операции 2–6 недель до восстановления. Что делать. Норвежское испытание 2016 года: 140 людей среднего возраста с дегенеративным разрывом мениска; 12 недель сопровождаемых тренировок против частичной резекции мениска. Через два года оценка колена различается на 0,9 (−4,3 до 6,1) — без разницы. У тренировавшихся через 3 месяца мышцы бедра сильнее. Систематический обзор Cochrane 2015: 44 испытания, 3537 человек. Тренировки снижают боль в колене примерно на 12 баллов (0–100, диапазон 10–15), качество доказательств высокое. Через 2–6 месяцев после остановки тренировок всё ещё −6 баллов. Американское испытание 2013 года: 454 человека от 55 лет с лишним весом или ожирением и остеоартрозом колена. Диета плюс нагрузка — в среднем −10,6 кг (11,4% веса). Через 18 месяцев оценка боли (0–20) 3,6 против 4,7 только у нагрузки. Кажется выгодным, потому что «почистить стёртое и надорванное» звучит по делу, и многим после операции действительно легче.

Примечания

Спорно. Китайское руководство по остеоартрозу 2018 года говорит иначе: артроскопическая чистка лучше при «механических симптомах» — свободные фрагменты кости в суставе, смещённый после разрыва мениск. Там же: отдалённый эффект сопоставим с консервативным; при заметно суженной щели польза может быть ограниченной. Сайт новой редакции 2021 года требует ручной проверки, пословно не сверено — не цитируем. Позиция экспертов BMJ: щелчки и «заедания» тоже в зоне отказа; возможное исключение — настоящее блокирование колена, когда не разогнуть. Не входят в отказ: быстрый отёк колена после крупной травмы (часто кровь в суставе) и спортивные травмы у молодых — к ортопеду очно. Артроскопия — не эндопротез; эксперты оставляют замену сустава тяжёлым случаям без эффекта консервативного лечения. Какие обезболивающие при боли — раздел 34, пункт 3 (перед ибупрофеном и похожим спросите врача). Не ждите облегчения от глюкозамина — пункт 5 этого раздела. Что тренировать — раздел 2, пункт 16; снижение веса — раздел 2, пункт 32. Эффект средний по суждению: официальной цены таких операций в стране не найдено. Польза в основном — не платить за операцию и недели после, плюс обойти редкий вред вроде тромба. Бенефициары — вы и пожилые в семье.

Источники · 9

1. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, et al. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine, 347(2), 81–88. doi.org/10.1056/NEJMoa013259
2. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, et al. (2008). A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine, 359(11), 1097–1107. doi.org/10.1056/NEJMoa0708333
3. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. (2013). Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. New England Journal of Medicine, 369(26), 2515–2524. doi.org/10.1056/NEJMoa1305189
4. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS. (2015). Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. BMJ, 350, h2747. doi.org/10.1136/bmj.h2747
5. Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T, et al. (2017). Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ, 357, j1982. doi.org/10.1136/bmj.j1982
6. Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, et al. (2016). Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ, 354, i3740. doi.org/10.1136/bmj.i3740
7. Fransen M, McConnell S, Harmer AR, et al. (2015). Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD004376. doi.org/10.1002/14651858.CD004376.pub3
8. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. (2013). Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. JAMA, 310(12), 1263–1273. doi.org/10.1001/jama.2013.277669
9. 反方：中华医学会骨科学分会关节外科学组 (2018). 骨关节炎诊疗指南（2018年版）（四、治疗 （三）手术治疗 2．关节镜清理术）. 中华骨科杂志, 38(12), 705–715. doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2018.12.001（全文 cmab.yiigle.com/uploads/guide_html/%E9%AA%A8%…）