Mất ngủ kéo dài thì làm trị liệu hành vi cho giấc ngủ trước, đừng uống thuốc ngủ dài hạn

Thử nghiệm trên 46 người: trị liệu hành vi đưa hiệu suất giấc ngủ từ 81,4% lên 90,1% sau 6 tháng, còn thuốc ngủ thì không khác giả dược ở phần lớn chỉ số đo. Nên nếu mất ngủ ít nhất 3 đêm mỗi tuần, kéo dài từ 3 tháng trở lên, thì làm trị liệu hành vi trước.

Chi phí

Không tốn tiền thuốc, nhưng tốn công: khoảng 4 đến 8 tuần, mỗi ngày ghi nhật ký giấc ngủ và chịu cảm giác mệt trong hai tuần đầu. Đây là mục mà cái giá là công sức, không phải tiền.

Lợi ích

Thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi có giả dược trên 46 người lớn (tuổi trung bình 60,8) bị mất ngủ mạn tính, so ba nhóm: trị liệu hành vi - nhận thức cho giấc ngủ (CBT-I), thuốc ngủ zopiclone, và giả dược. CBT-I tốt hơn zopiclone ở 3 trong 4 kết cục, cả ngắn hạn lẫn dài hạn; còn zopiclone không khác giả dược ở phần lớn kết cục. Hiệu suất giấc ngủ của nhóm CBT-I tăng từ 81,4% lên 90,1% sau 6 tháng, trong khi nhóm thuốc đi từ 82,3% xuống 81,9%. Nhóm CBT-I còn có nhiều giấc ngủ sâu hơn và ít thức giữa đêm hơn. Định nghĩa mất ngủ mạn tính dùng trong y văn: khó vào giấc hoặc khó duy trì giấc ngủ ít nhất 3 đêm mỗi tuần, kéo dài từ 3 tháng trở lên, kèm mệt mỏi ban ngày. Hướng dẫn thực hành của Hội Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (2021) khuyến cáo CBT-I là điều trị hàng đầu cho mất ngủ mạn tính ở người lớn.

Ghi chú

CBT-I không phải "ngủ nhiều hơn" mà là sửa lại quan hệ giữa mình và cái giường, gồm bốn việc chính: (1) giữ giờ thức cố định kể cả cuối tuần (mục 2); (2) chỉ lên giường khi buồn ngủ và ra khỏi giường nếu nằm 20 phút không ngủ được; (3) hạn chế thời gian trên giường đúng bằng thời gian ngủ thật — hai tuần đầu thường mệt hơn, đây là phần khó nhất và cũng là phần hiệu quả nhất; (4) không xem giờ trong đêm. Điều phải nói rõ: cách làm này ngược với trực giác "nằm nghỉ cho khoẻ" — nằm chờ trên giường chính là thứ làm não học rằng giường là nơi lo lắng. Ở Việt Nam, khó khăn là ít nơi làm CBT-I bài bản; có thể tự làm theo sách hoặc ứng dụng có hướng dẫn chuẩn, hoặc khám ở chuyên khoa tâm thần/giấc ngủ của bệnh viện lớn. Thuốc ngủ vẫn có vai trò: dùng ngắn hạn trong giai đoạn cấp tính, có bác sĩ kê, không tự mua dùng kéo dài — vì nhóm benzodiazepine gây lệ thuộc và làm giấc ngủ kém sâu hơn về lâu dài. Và nhớ: rượu không phải thuốc ngủ, dù nó làm dễ vào giấc; nó phá giấc ngủ nửa đêm.

Bản dịch sát bản gốc (Trung Quốc) để đối chiếu

Chi phí

Làm ở phòng khám giấc ngủ, khoa tâm thần hoặc khoa tâm lý của bệnh viện thì tốn tiền khám và tiền điều trị. Khoá tự học trên mạng rẻ hơn nhiều. Một liệu trình thường 6 đến 8 tuần, ngày nào cũng phải ghi nhật ký giấc ngủ. Phần tự làm trước được là kiểm soát kích thích: buồn ngủ mới lên giường, nằm mà không ngủ được thì dậy. Giường chỉ dùng để ngủ và quan hệ, ngày nào cũng dậy cùng một giờ, ban ngày không ngủ gà ngủ gật. Khó là bước hạn chế giấc ngủ: mấy tuần đầu phải rút ngắn thời gian nằm trên giường, ban ngày sẽ buồn ngủ hơn.

Nói đơn giản

Làm xong liệu pháp này, thời gian vào giấc nhanh hơn trung bình khoảng 19 phút, thời gian thức giữa đêm ít hơn khoảng 26 phút. Hiệu quả sẽ yếu dần, nhưng 12 tháng sau vẫn còn. Khoá tự học trên mạng hiệu quả gần như làm trực tiếp. Thuốc ngủ giúp người trên 60 tuổi rất ít, cứ 6 người uống thì có 1 người gặp tác dụng phụ, 13 người uống mới có 1 người ngủ ngon hơn.

Lợi ích

Quy phạm chẩn đoán điều trị năm 2020 của Uỷ ban Y tế Quốc gia (Trung Quốc) ghi các điểm chính để chẩn đoán rối loạn mất ngủ theo phân loại quốc tế. Một là khó vào giấc, ngủ rồi dễ tỉnh hoặc dậy sớm. Hai là ban ngày mệt, buồn ngủ, làm việc bị ảnh hưởng. Ba là các tình trạng này ít nhất 3 lần mỗi tuần, kéo dài ít nhất 3 tháng. Chưa tới 3 tháng gọi là rối loạn mất ngủ ngắn hạn. Quy phạm xếp liệu pháp nhận thức hành vi cho mất ngủ là điều trị hàng đầu. Liệu pháp gồm 5 phần: hạn chế giấc ngủ, kiểm soát kích thích, liệu pháp nhận thức, luyện thư giãn và vệ sinh giấc ngủ, thường mỗi chu kỳ 6 đến 8 tuần. Quy phạm nói hiệu quả ngắn hạn của nó ngang với uống thuốc, về lâu dài thì tốt hơn uống thuốc. Quy phạm còn ghi rõ thuốc ngủ uống liên tục thường không quá 4 tuần, cần uống tiếp thì mỗi tháng đánh giá một lần. Hướng dẫn năm 2016 của Hội Bác sĩ Hoa Kỳ khuyến cáo mạnh: người lớn mất ngủ mạn tính đều nên làm liệu pháp này trước. Làm riêng nó không hiệu quả thì mới bàn với bác sĩ có thêm thuốc ngắn hạn hay không. Một phân tích gộp 20 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, 1.162 người lại tính (phân tích gộp). Làm xong liệu pháp, thời gian vào giấc rút ngắn 19,03 phút (khoảng tin cậy 95% từ 14,12 đến 23,93). Thời gian thức lại sau khi đã ngủ ít đi 26,00 phút (từ 15,48 đến 36,52). Tỷ lệ thời gian thật sự ngủ trong lúc nằm trên giường (hiệu quả giấc ngủ) cao hơn 9,91% (từ 8,09% đến 11,73%). Tổng thời gian ngủ chỉ tăng 7,61 phút, không có ý nghĩa thống kê (từ −0,51 đến 15,74). Không nghiên cứu nào báo cáo hậu quả bất lợi. Một phân tích khác gộp 30 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, xem hiệu quả kéo dài được bao lâu. So với người không làm liệu pháp, mức cải thiện độ nặng của mất ngủ nhỏ dần theo thời gian. Tháng thứ 3 g = 0,64, tháng thứ 6 là 0,40, tháng thứ 12 là 0,25. Hiệu quả yếu dần, nhưng tác giả cho rằng trong vòng một năm vẫn có ý nghĩa lâm sàng. Với cách làm trên mạng, một phân tích gộp 11 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, 1.460 người lại tính. Các chỉ số giấc ngủ đều cải thiện, độ lớn tác động g từ 0,21 tới 1,09. Tác giả nói hiệu quả này tương đương làm trực tiếp, liệu trình càng dài, càng có người theo sát thì hiệu quả càng lớn. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên mạng khác có 1.711 người, nhóm đối chứng chỉ nhận tài liệu về vệ sinh giấc ngủ. Người làm liệu pháp dạng kỹ thuật số có chất lượng sống liên quan tới giấc ngủ cải thiện nhiều, tình trạng cơ thể và tinh thần ban ngày cải thiện ít. Xét tiếp thuốc ngủ. Một phân tích gộp 24 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, 2.417 người mất ngủ trên 60 tuổi. Thử nghiệm nào cũng uống liền ít nhất 5 đêm. So với giả dược, người uống thuốc ngủ thêm được 25,2 phút, số lần tỉnh giữa đêm ít đi 0,63 lần. Cứ 13 người uống thuốc thì có 1 người chất lượng giấc ngủ tốt lên. Cứ 6 người uống thuốc thì có 1 người gặp tác dụng phụ (số người cần để gây hại NNH 6, từ 4,7 đến 7,1). Tác dụng phụ về trí nhớ, suy nghĩ gấp 4,78 lần người uống giả dược (OR 4,78, từ 1,47 đến 15,47). Mệt mỏi ban ngày gấp 3,82 lần (OR 3,82, từ 1,88 đến 7,80).

Mức bằng chứng

A

Ghi chú

Năm điều kiểm soát kích thích ở phần Chi phí lấy từ hướng dẫn năm 2021 của Viện Hàn lâm Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ. Hạn chế giấc ngủ là trước hết rút thời gian nằm trên giường xuống bằng thời gian bạn thật sự ngủ được, rồi theo hiệu quả giấc ngủ mà tăng dần trở lại. Hướng dẫn nói cách này làm ban ngày buồn ngủ hơn, người lái xe, vận hành máy móc phải thận trọng. Người có xu hướng hưng cảm, động kinh chưa kiểm soát, ban ngày vốn đã rất buồn ngủ cũng phải thận trọng, tốt nhất làm khi có bác sĩ theo dõi. Chỉ nói về giờ giấc, ăn uống, môi trường, những hiểu biết thông thường về giấc ngủ, dùng riêng thì không hiệu quả, hướng dẫn không khuyến nghị. Vài đêm ngủ không ngon chưa tính là rối loạn mất ngủ. Lúc đó trước hết hãy dậy vào giờ cố định, xem mục 2 chương này (dậy vào một giờ cố định). Rồi xem mục 4 (sau 2 giờ chiều không đụng tới caffeine) và mục 8 (một tiếng trước khi ngủ không nhìn màn hình phát sáng). Ngáy, ngưng thở khi ngủ, ban ngày buồn ngủ nặng thì quy phạm yêu cầu loại trừ ngưng thở khi ngủ trước. Kiểm tra thế nào xem mục 27 chương này (ngưng thở khi ngủ). Tâm trạng sa sút lại ngủ không ngon, xem mục 18 chương này (những việc nên làm trước khi tâm trạng sa sút). Thuốc ngủ là thuốc kê đơn, phân tích kia chỉ xét người trên 60 tuổi uống ngắn hạn. Lợi ích ghi "vừa": thời gian vào giấc nhanh hơn cộng thời gian ít thức giữa đêm, mỗi đêm khoảng 45 phút, một tuần là cỡ vài giờ. Tổng thời gian ngủ gần như không đổi. Bài 20 thử nghiệm đã loại người mất ngủ có kèm bệnh khác. Ở Trung Quốc nên tới khoa nào để làm là kinh nghiệm của tác giả (gốc) (mức C), mỗi bệnh viện một khác, trước khi đăng ký khám hãy hỏi xem có liệu pháp này không. Người hưởng lợi chủ yếu là chính bạn. Đừng mong uống melatonin chữa được mất ngủ lâu ngày, xem chương 6 mục 34 (uống melatonin để chữa mất ngủ lâu ngày).

Phần này lấy từ bản luonglb/song-dang-tien.

Nguồn · 1

1. Sivertsen et al. (2006). Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA 295(24):2851–2858. doi.org/10.1001/jama.295.24.2851 (PMID 16804151); Edinger et al. (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine 17(2):255–262. doi.org/10.5664/jcsm.8986 (PMID 33164742).