Si el insomnio es crónico (más de tres noches por semana y más de tres meses), empieza por terapia cognitivo-conductual para el insomnio; no pases de entrada a hipnóticos a largo plazo

Tras este tratamiento, conciliar el sueño se adelanta de media unos 19 minutos y el tiempo despierto a media noche baja unos 26 minutos. El efecto se debilita con el tiempo, pero a los 12 meses sigue ahí. Los cursos de autoayuda en línea rinden parecido a hacerlo en persona. Los hipnóticos ayudan poco a mayores de 60 años: por cada 6 personas que los toman, 1 tiene efectos secundarios; por cada 13, solo 1 duerme mejor.

Costo

Hacerlo en la consulta de sueño, psiquiatría o psicología del hospital implica tasa de cita y honorarios de tratamiento. Los cursos de autoayuda en línea salen mucho más baratos. Un ciclo suele durar de 6 a 8 semanas y hay que llevar diario de sueño cada día. Lo que se puede empezar solo es el control de estímulos: acostarse solo con sueño; si no duermes, levantarte; la cama solo para dormir y sexo; levantarse a la misma hora cada día; no echar siestas de día. Lo difícil es la restricción de sueño: las primeras semanas se acorta el tiempo en la cama y de día se está más somnoliento.

Beneficio

La norma de diagnóstico y tratamiento de la Comisión Nacional de Salud de 2020 fija, según la clasificación internacional, los puntos clave del trastorno de insomnio: uno, dificultad para conciliar el sueño, despertares frecuentes o despertar precoz; dos, cansancio o somnolencia de día y perjuicio en lo que se hace; tres, al menos 3 veces por semana durante al menos 3 meses. Si no llegan a 3 meses, se llama trastorno de insomnio a corto plazo. La norma sitúa la terapia cognitivo-conductual del insomnio como tratamiento de primera línea. Incluye restricción de sueño, control de estímulos, terapia cognitiva, entrenamiento en relajación e higiene del sueño, en general un ciclo de 6 a 8 semanas. Dice que el efecto a corto plazo es comparable al de la medicación y a largo plazo se ve mejor que medicar. También indica que los hipnóticos en continuo no suelen pasar de 4 semanas; si se siguen, hay que reevaluar cada mes. La guía de 2016 del American College of Physicians recomienda con fuerza: en adultos con insomnio crónico, empezar siempre por este tratamiento. Si solo con él no basta, hablar con el médico de añadir fármaco a corto plazo. Un análisis reunió 20 ensayos controlados aleatorizados con 1162 personas (metaanálisis). Tras el tratamiento, el tiempo hasta conciliar el sueño bajó 19,03 minutos (IC del 95 %: 14,12–23,93). El tiempo despierto tras haberse dormido bajó 26,00 minutos (15,48–36,52). La proporción del tiempo en la cama en que de verdad se duerme (eficiencia del sueño) subió 9,91 % (8,09 %–11,73 %). El tiempo total de sueño solo aumentó 7,61 minutos, sin significación estadística (−0,51 a 15,74). Ningún estudio informó de efectos adversos. Otro análisis reunió 30 ensayos controlados aleatorizados sobre cuánto dura el efecto. Frente a quienes no se trataron, la mejora de la gravedad del insomnio se redujo con el tiempo: a 3 meses g = 0,64, a 6 meses 0,40, a 12 meses 0,25. El efecto se debilita, pero los autores consideran que en un año sigue teniendo sentido clínico. En versión en línea, un análisis reunió 11 ensayos controlados aleatorizados con 1460 personas. Mejoraron todos los indicadores de sueño, con tamaños de efecto g de 0,21 a 1,09. Los autores dicen que es comparable a hacerlo en persona; a más duración del ciclo y más seguimiento, mayor el efecto. Otro ensayo aleatorizado en línea con 1711 personas, cuyo control solo recibió material de higiene del sueño: quienes hicieron el tratamiento digital mejoraron mucho la calidad de vida ligada al sueño y un poco el estado físico y mental de día. Sobre hipnóticos: un análisis reunió 24 ensayos controlados aleatorizados con 2417 personas de 60 años o más con insomnio. Cada ensayo administró al menos 5 noches seguidas. Frente a placebo, quienes tomaron fármaco durmieron 25,2 minutos más en total y se despertaron 0,63 veces menos por noche. Por cada 13 que toman el fármaco, 1 mejora la calidad del sueño. Por cada 6 que lo toman, 1 tiene efectos secundarios (NNH 6; 4,7 a 7,1). Los efectos secundarios de memoria y pensamiento fueron 4,78 veces los del placebo (OR 4,78; 1,47–15,47). La fatiga diurna, 3,82 veces (OR 3,82; 1,88–7,80).

Notas

Las cinco reglas de control de estímulos del coste salen de la guía de 2021 de la American Academy of Sleep Medicine. La restricción de sueño empieza por acortar el tiempo en la cama al tiempo que de verdad duermes, y luego se añade según la eficiencia del sueño. La guía dice que de día se está más somnoliento; quien conduce o maneja máquinas debe usarla con cuidado. También con cuidado si hay tendencia a la manía, epilepsia no controlada o mucha somnolencia diurna de base; mejor con seguimiento médico. Solo hablar de horario, comida y entorno (higiene del sueño) no basta por sí solo; la guía no lo recomienda. Unas pocas noches malas no son trastorno de insomnio. Entonces fija primero la hora de despertar; véase el ítem 2 de esta sección (fijar hora de despertar). Luego el ítem 4 (no toques cafeína después de las dos de la tarde) y el ítem 8 (una hora antes de dormir, sin pantallas luminosas). Si roncas, hay apneas al dormir o de día estás muy somnoliento, la norma pide descartar primero apnea del sueño. Cómo investigarlo, ítem 27 de esta sección (apnea del sueño). Si el ánimo está bajo y además duermes mal, ítem 18 de esta sección (qué hacer primero cuando el ánimo está bajo). Los hipnóticos son de receta; ese análisis solo miró a mayores de 60 años en uso a corto plazo. Beneficio marcado como medio: el tiempo ganado al conciliar más el menos despierto de noche suman unos 45 minutos por noche, a la semana es del orden de horas. El tiempo total de sueño casi no cambió. El artículo de 20 ensayos excluyó a quienes tenían otras enfermedades junto con el insomnio. A qué consulta ir en China es experiencia del autor (nivel C); varía según el hospital; antes de pedir cita pregunta si ofrecen este tratamiento. La principal beneficiaria eres tú. No esperes curar el insomnio crónico solo con melatonina; véase la sección 6, ítem 34 (curar el insomnio crónico tomando melatonina).

Fuentes · 8

1. 国家卫生健康委办公厅 (2020). 关于印发精神障碍诊疗规范（2020 年版）的通知（国卫办医函〔2020〕945 号），附件第十二章第二节「失眠障碍」. nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202012/b4305ace9e144…
2. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians (2016). Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 165(2):125-133. doi.org/10.7326/M15-2175
3. Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D (2015). Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163(3):191-204. doi.org/10.7326/M14-2841
4. van der Zweerde T, Bisdounis L, Kyle SD, Lancee J, van Straten A (2019). Cognitive behavioral therapy for insomnia: A meta-analysis of long-term effects in controlled studies. Sleep Medicine Reviews, 48:101208. doi.org/10.1016/j.smrv.2019.08.002
5. Zachariae R, Lyby MS, Ritterband LM, O'Toole MS (2016). Efficacy of internet-delivered cognitive-behavioral therapy for insomnia - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Medicine Reviews, 30:1-10. doi.org/10.1016/j.smrv.2015.10.004
6. Espie CA, Emsley R, Kyle SD, 等 (2019). Effect of Digital Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia on Health, Psychological Well-being, and Sleep-Related Quality of Life: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 76(1):21-30. doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.2745
7. Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE (2005). Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ, 331(7526):1169. doi.org/10.1136/bmj.38623.768588.47
8. Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, 等 (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2):255-262. doi.org/10.5664/jcsm.8986