При длительной бессоннице (больше трёх ночей в неделю, больше трёх месяцев) сначала пройдите когнитивно-поведенческую терапию бессонницы, не начинайте сразу с долгого приёма снотворного

После этого лечения засыпание в среднем быстрее примерно на 19 минут, время бодрствования среди ночи меньше примерно на 26 минут. Эффект слабеет со временем, но через 12 месяцев ещё есть. Онлайн-курсы самопомощи по силе близки к очным. Снотворное у людей старше 60 лет помогает мало: на каждых 6 принимающих — 1 с побочным эффектом, на каждых 13 — 1 у кого сон стал лучше.

Стоимость

В больнице — сон-кабинет, психиатрия или психология: плата за запись и лечение. Онлайн-курсы самопомощи заметно дешевле. Курс обычно 6–8 недель, каждый день вести дневник сна. Самому можно начать с контроля стимулов: в постель только когда клонит, если лежите и не спите — вставайте. Кровать только для сна и секса, подъём в одно время, днём без дремоты. Трудно на шаге ограничения сна: первые недели укорачивают время в постели, днём соннее.

Эффект

Нормы диагностики и лечения комитета здравоохранения КНР 2020 года по международной классификации дают признаки расстройства бессонницы. Первое — трудно заснуть, легко просыпаться после засыпания или рано просыпаться. Второе — днём усталость, сонливость, дела страдают. Третье — так не меньше 3 раз в неделю и не меньше 3 месяцев. Меньше 3 месяцев — краткосрочное расстройство бессонницы. Нормы ставят когнитивно-поведенческую терапию бессонницы первой линией. В неё входят ограничение сна, контроль стимулов, когнитивная терапия, тренировка расслабления и гигиена сна — 5 частей, обычно цикл 6–8 недель. Нормы пишут: краткосрочный эффект сопоставим с лекарствами, долгосрочно лучше лекарств. Ещё: непрерывный приём снотворного обычно не больше 4 недель; если продолжать — оценка раз в месяц. Руководство Американской коллегии врачей 2016 года сильно рекомендует: взрослым с хронической бессонницей сначала эту терапию. Если одной её мало — с врачом обсудить, нужен ли короткий курс лекарства. Один анализ свёл 20 рандомизированных контролируемых опытов, 1162 человека (метаанализ). После лечения время до засыпания короче на 19,03 минуты (95% CI 14,12–23,93, доверительный диапазон). Время бодрствования после засыпания меньше на 26,00 минуты (15,48–36,52). Доля реально уснувших из времени в постели (эффективность сна) выше на 9,91% (8,09%–11,73%). Общее время сна больше всего на 7,61 минуты, без статистической значимости (−0,51 до 15,74). Ни в одном исследовании не сообщали о неблагоприятных последствиях. Другой анализ свёл 30 рандомизированных контролируемых опытов — насколько эффект держится. По сравнению с теми, кто терапию не делал, улучшение тяжести бессонницы со временем слабеет. В 3 месяца g = 0,64, в 6 месяцев 0,40, в 12 месяцев 0,25. Эффект постепенно слабеет, но авторы считают, что в пределах года ещё клинически значим. Для онлайн-формата один анализ свёл 11 рандомизированных контролируемых опытов, 1460 человек. Показатели сна улучшались, величина эффекта g от 0,21 до 1,09. Авторы пишут: сопоставимо с очным; чем длиннее курс и чем больше сопровождения, тем сильнее. Ещё онлайн-рандомизированный опыт на 1711 человек, контроль получал только материалы по гигиене сна. У прошедших цифровую терапию качество жизни, связанное со сном, заметно лучше, дневное телесное и психическое состояние — чуть лучше. Дальше снотворное. Один анализ свёл 24 рандомизированных контролируемых опыта, 2417 человек старше 60 лет с бессонницей. В каждом опыте принимали не меньше 5 ночей подряд. По сравнению с плацебо у принимавших лекарство общее время сна больше на 25,2 минуты, число ночных пробуждений меньше на 0,63. На каждых 13 принимающих — 1 с улучшением качества сна. На каждых 6 принимающих — 1 с побочным эффектом (NNH 6, 4,7 до 7,1). Побочные эффекты памяти и мышления — в 4,78 раза чаще, чем у плацебо (OR 4,78, 1,47–15,47). Дневная усталость — в 3,82 раза (OR 3,82, 1,88–7,80).

Примечания

Пять пунктов контроля стимулов в блоке стоимости — из руководства Американской академии медицины сна 2021 года. Ограничение сна сначала сжимает время в постели до реально проспанного, потом по эффективности сна постепенно добавляют. Руководство предупреждает: днём станет соннее; кто водит и работает с механизмами — осторожно. При склонности к мании, неконтролируемой эпилепсии, сильной дневной сонливости тоже осторожно, лучше под наблюдением врача. Только советы по режиму, еде и обстановке (гигиена сна) сами по себе не работают — руководство не рекомендует. Несколько плохих ночей — ещё не расстройство бессонницы. Тогда сначала фиксируйте подъём, см. пункт 2 этого раздела (фиксированное время подъёма). Ещё пункты 4 (после двух часов дня не трогайте кофеин) и 8 (за час до сна не смотрите на светящиеся экраны). При храпе, остановках дыхания во сне, сильной дневной сонливости нормы требуют сначала исключить апноэ сна. Как проверить — пункт 27 этого раздела (апноэ сна). При подавленном настроении и плохом сне — пункт 18 этого раздела (что сделать сначала при подавленном настроении). Снотворное — по рецепту; тот анализ смотрел только людей старше 60 лет и короткий приём. Эффект «средний»: быстрее засыпание плюс меньше бодрствования среди ночи — около 45 минут за ночь, за неделю — часы. Общая длительность сна почти не меняется. В 20 опытах исключили бессонницу вместе с другими болезнями. В какую клинику идти в стране — опыт автора (уровень C), больницы разные; перед записью спросите, есть ли эта терапия. Основной выгодополучатель — вы сами. Не ждите, что мелатонин вылечит длительную бессонницу, см. раздел 6, пункт 34 (вылечить длительную бессонницу мелатонином).

Источники · 8

1. 国家卫生健康委办公厅 (2020). 关于印发精神障碍诊疗规范（2020 年版）的通知（国卫办医函〔2020〕945 号），附件第十二章第二节「失眠障碍」. nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202012/b4305ace9e144…
2. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians (2016). Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 165(2):125-133. doi.org/10.7326/M15-2175
3. Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D (2015). Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163(3):191-204. doi.org/10.7326/M14-2841
4. van der Zweerde T, Bisdounis L, Kyle SD, Lancee J, van Straten A (2019). Cognitive behavioral therapy for insomnia: A meta-analysis of long-term effects in controlled studies. Sleep Medicine Reviews, 48:101208. doi.org/10.1016/j.smrv.2019.08.002
5. Zachariae R, Lyby MS, Ritterband LM, O'Toole MS (2016). Efficacy of internet-delivered cognitive-behavioral therapy for insomnia - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Medicine Reviews, 30:1-10. doi.org/10.1016/j.smrv.2015.10.004
6. Espie CA, Emsley R, Kyle SD, 等 (2019). Effect of Digital Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia on Health, Psychological Well-being, and Sleep-Related Quality of Life: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 76(1):21-30. doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.2745
7. Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE (2005). Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ, 331(7526):1169. doi.org/10.1136/bmj.38623.768588.47
8. Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, 等 (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2):255-262. doi.org/10.5664/jcsm.8986