عند الأرق المزمن (ثلاث ليال فأكثر في الأسبوع، واستمر أكثر من ثلاثة أشهر) ابدأ بالعلاج المعرفي السلوكي للأرق، ولا تبدأ مباشرة بتناول المنومات طويلا

بعد هذه المعالجة يبدأ النوم في المتوسط أسرع بنحو 19 دقيقة، وينقص وقت الاستيقاظ في الليل نحو 26 دقيقة. ويضعف الأثر تدريجيا لكنه يبقى بعد 12 شهرا. والدورات الذاتية عبر الإنترنت قريبة الأثر من الجلسات الحضورية. والمنومات لمن فوق 60 سنة نفعها صغير: من كل 6 يتناولون الدواء يصاب 1 بآثار جانبية، ومن كل 13 يتحسن نوم 1 فقط.

التكلفة

في عيادة النوم أو الطب النفسي أو علم النفس بالمستشفى تلزم رسوم الكشف والعلاج. والدورات الذاتية عبر الإنترنت أرخص بكثير. والدورة عادة 6 إلى 8 أسابيع، مع سجل نوم يومي. وما يمكن البدء به وحدك ضبط المثيرات: ادخل الفراش عند النعاس فقط، وإن لم تنم فقم من الفراش. والفراش للنوم والجماع فقط، واستيقظ في الموعد نفسه كل يوم، ولا تغف نهارا. والصعوبة في خطوة تقييد النوم: في الأسابيع الأولى تُقصر مدة البقاء في الفراش فيزيد النعاس نهارا.

الفائدة

مواصفات التشخيص والعلاج لهيئة الصحة الوطنية لعام 2020 كتبت نقاط تشخيص اضطراب الأرق وفق التصنيف الدولي. أولا صعوبة الدخول في النوم أو الاستيقاظ المتكرر بعد النوم أو الاستيقاظ المبكر. ثانيا التعب والنعاس نهارا وتأثر الأداء. ثالثا حدوث ذلك 3 مرات على الأقل أسبوعيا واستمراره 3 أشهر على الأقل. وما دون 3 أشهر يسمى اضطراب أرق قصير الأمد. وتجعل المواصفات العلاج المعرفي السلوكي للأرق علاجا من الخط الأول. ويشمل تقييد النوم وضبط المثيرات والعلاج المعرفي وتمارين الاسترخاء ونظافة النوم، وهي 5 أجزاء، وعادة دورة من 6 إلى 8 أسابيع. وتقول المواصفات إن أثره القصير يقارب الدواء، وأثره الطويل أفضل من الدواء. وتنص أيضا على أن المنومات لا تُؤخذ متصلة عادة أكثر من 4 أسابيع، وإن استمر التناول فقيّم شهريا. وإرشادات الكلية الأمريكية للأطباء لعام 2016 توصي بقوة: البالغون ذوو الأرق المزمن يبدأون جميعا بهذه المعالجة. وإن لم تكف وحدها يناقش الطبيب إضافة دواء قصير الأمد. وجمع تحليل 20 تجربة عشوائية مضبوطة و1162 شخصا. بعد المعالجة قصر زمن بدء النوم 19.03 دقيقة (95% CI 14.12–23.93، نطاق الثقة). ونقص وقت الاستيقاظ بعد النوم 26.00 دقيقة (15.48–36.52). وارتفعت نسبة النوم الحقيقي من وقت السرير (كفاءة النوم) 9.91% (8.09%–11.73%). وزاد إجمالي زمن النوم 7.61 دقيقة فقط بلا دلالة إحصائية (−0.51 إلى 15.74). ولم تُبلغ الدراسات عن عواقب ضارة. وتحليل آخر جمع 30 تجربة عشوائية مضبوطة لمعرفة مدة بقاء الأثر. مقارنة بمن لم يعالَجوا، يصغر تحسن شدة الأرق مع الزمن. عند 3 أشهر g = 0.64، وعند 6 أشهر 0.40، وعند 12 شهرا 0.25. ويضعف الأثر تدريجيا، لكن المؤلف يرى له معنى سريريا خلال سنة. وعبر الإنترنت جمع تحليل 11 تجربة عشوائية مضبوطة و1460 شخصا. وتحسنت مؤشرات النوم كلها، بحجم أثر g من 0.21 إلى 1.09. ويقول المؤلف إن ذلك يقارب الأثر الحضوري، وكلما طال البرنامج وكثر المتابعة زاد الأثر. وتجربة عشوائية عبر الإنترنت على 1711 شخصا أعطت المجموعة الضابطة مواد نظافة النوم فقط. ومن تلقوا علاجا رقميا تحسنت جودة الحياة المرتبطة بالنوم كثيرا، والحالة الجسدية والنفسية نهارا قليلا. ثم المنومات. جمع تحليل 24 تجربة عشوائية مضبوطة و2417 شخصا فوق 60 سنة يعانون الأرق. وكل تجربة استمرت 5 ليال على الأقل. مقارنة بالوهمي زاد إجمالي زمن النوم لدى من تناولوا الدواء 25.2 دقيقة، ونقصت مرات الاستيقاظ ليلا 0.63 مرة. ومن كل 13 يتناولون الدواء يتحسن نوم 1. ومن كل 6 يتناولون الدواء يصاب 1 بآثار جانبية (NNH 6، من 4.7 إلى 7.1). والآثار على الذاكرة والتفكير 4.78 مرة مما مع الوهمي (OR 4.78، 1.47–15.47). والتعب النهاري 3.82 مرة (OR 3.82، 1.88–7.80).

ملاحظات

بنود ضبط المثيرات الخمسة في خانة التكلفة من إرشادات الأكاديمية الأمريكية لطب النوم لعام 2021. وتقييد النوم يقصر أولا مدة البقاء في الفراش إلى مدة نومك الفعلية، ثم يزيدها تدريجيا حسب كفاءة النوم. وتقول الإرشادات إنه يزيد النعاس نهارا، ومن يقود أو يشغّل آلات يحتاط. ومن لديه ميل للهوس أو صرع غير مسيطر عليه أو نعاس نهاري شديد أصلا يحتاط أيضا، ويُفضَّل تحت متابعة طبيب. والاكتفاء بنصائح مواعيد النوم والغذاء والبيئة وحدها لا يكفي، والإرشادات لا توصي به. وبضع ليال سيئة ليست اضطراب أرق. حينها ثبّت موعد الاستيقاظ أولا، انظر البند 2 من هذا القسم (موعد استيقاظ ثابت). ثم البند 4 (لا كافيين بعد الثانية بعد الظهر) والبند 8 (لا شاشات مضيئة قبل النوم بساعة). ومن يشخر أو ينقطع نفسه أثناء النوم أو ينعس بشدة نهارا تطلب المواصفات استبعاد انقطاع النفس النومي أولا. وكيف يُفحص في البند 27 من هذا القسم (انقطاع النفس النومي). والانخفاض المزاجي مع سوء النوم في البند 18 من هذا القسم (ما تفعله أولا عند الانخفاض المزاجي). والمنومات أدوية بوصفة، وذلك التحليل نظر فقط فيمن فوق 60 سنة وبتناول قصير الأمد. وتحديد الفائدة متوسط: زمن البدء الأسرع وزمن الاستيقاظ الأقل ليلا معا نحو 45 دقيقة كل ليلة، وعلى الأسبوع بمستوى الساعات. وإجمالي مدة النوم شبه لم يتغير. ومقال الـ20 تجربة استبعد من لديهم أمراضا أخرى مع الأرق. وأي قسم تراجع في الصين من خبرة المؤلف (درجة C)، ويختلف بين المستشفيات؛ اسأل قبل الكشف هل تتوفر هذه المعالجة. والمستفيد أساسا أنت. ولا تعتمد على الميلاتونين لعلاج الأرق المزمن، انظر القسم 6 البند 34 (الاعتماد على الميلاتونين لعلاج الأرق المزمن).

المصادر · 8

1. 国家卫生健康委办公厅 (2020). 关于印发精神障碍诊疗规范（2020 年版）的通知（国卫办医函〔2020〕945 号），附件第十二章第二节「失眠障碍」. nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202012/b4305ace9e144…
2. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, Cooke M, Denberg TD; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians (2016). Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 165(2):125-133. doi.org/10.7326/M15-2175
3. Trauer JM, Qian MY, Doyle JS, Rajaratnam SM, Cunnington D (2015). Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 163(3):191-204. doi.org/10.7326/M14-2841
4. van der Zweerde T, Bisdounis L, Kyle SD, Lancee J, van Straten A (2019). Cognitive behavioral therapy for insomnia: A meta-analysis of long-term effects in controlled studies. Sleep Medicine Reviews, 48:101208. doi.org/10.1016/j.smrv.2019.08.002
5. Zachariae R, Lyby MS, Ritterband LM, O'Toole MS (2016). Efficacy of internet-delivered cognitive-behavioral therapy for insomnia - A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Medicine Reviews, 30:1-10. doi.org/10.1016/j.smrv.2015.10.004
6. Espie CA, Emsley R, Kyle SD, 等 (2019). Effect of Digital Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia on Health, Psychological Well-being, and Sleep-Related Quality of Life: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry, 76(1):21-30. doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2018.2745
7. Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE (2005). Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ, 331(7526):1169. doi.org/10.1136/bmj.38623.768588.47
8. Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, 等 (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2):255-262. doi.org/10.5664/jcsm.8986