No se opere la vesícula de forma preventiva solo porque la revisión mostró cálculos y nunca ha dolido

Quien tiene piedras en la vesícula y nunca ha dolido, en casi nueve años unos ocho de cada diez siguen sin síntomas. Sin operar, las urgencias tipo colecistitis o pancreatitis son unos 1 a 3 por mil al año. Operar tampoco es riesgo cero: unos 1,5% sufren lesión de la vía biliar. Por eso las guías europeas y británicas dicen: sin síntomas, no operar primero.

Costo

No cuesta dinero y además ahorra una operación con anestesia general y un ingreso. La contrapartida es recordar qué señales obligan a ir al hospital ese mismo día.

Beneficio

El cribado poblacional italiano MICOL hizo ecografía a 11229 personas de 29 a 69 años. Halló 856 con cálculos; 580 asintomáticos, seguimiento medio 8,7 años. De esos 580, 453 (78,1%) siguieron sin síntomas, 61 (10,5%) con síntomas leves y 66 (11,4%) con síntomas graves. En el seguimiento hubo 189 colecistectomías; el 41,3% en asintomáticos. Los autores concluyen que «la expectativa terapéutica sigue siendo válida para la mayoría»: observar sin operar. Un HMO de EE. UU. siguió a 691 con cálculos confirmados, media 78±61,6 meses. De 135 asintomáticos (58±50,2 meses; mediana 46,3), solo el 10% tuvo síntomas y el 7% se operó. De 50 muertes en el grupo, solo 2 relacionadas con la vía biliar, ambas en sintomáticos. Conclusión: «quien tiene piedras silenciosas no necesita operar antes de los síntomas». La guía NICE CG188 del Reino Unido, 1.2.1, dice: a quien tiene vesícula y vía biliar normales y cálculos asintomáticos hallados por casualidad, «hay que informarle de que no necesita tratamiento hasta que aparezcan síntomas». La guía europea de hepatología de 2016 pone ambos riesgos juntos. Sin síntomas, unos 0,7% a 2,5% al año pasan a síntomas. Colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva o colangitis: 0,1% a 0,3% al año. Tras el primer cólico, las complicaciones suben a 1% a 3% al año, así que la mayoría duele antes de un evento grave. En el registro sueco de 51041 colecistectomías, el 1,5% tuvo lesión de vía biliar; unos un quinto (0,3%) con sección parcial o total. Mortalidad al año con lesión 3,9%; sin ella 1,1%. Tras la operación, el 10% a 40% sigue con molestias o recidiva. Conclusión de la guía: operar a asintomáticos, abierta o laparoscópica, no alarga la vida, porque el riesgo de muerte y complicaciones de la cirugía supera el de no operar; esperar a síntomas también cuesta menos. Un cálculo de 1983: colecistectomía preventiva en varón de 30 años resta de media 4 días de vida frente a observar; a los 50, 18 días. No hay ensayo aleatorizado que compare operar o no. Parece rentable por la intuición de que «antes o después dolerá; mejor operarse joven de una vez».

Notas

Controversia. El consenso chino de cirugía biliar de 2021 mete parte de los cálculos asintomáticos en indicación quirúrgica. Un artículo de interpretación en la misma revista dice que ahí está uno de los núcleos del debate. El texto completo es de pago; no se verificó qué casos concretos (TODO: por verificar). Otra opinión contraria son las piedras pequeñas: las de 5 mm o menos se relacionan más con pancreatitis. Un cálculo neerlandés dice que operar de forma preventiva en ese grupo puede alargar o acortar la vida según cuán frecuente y mortal sea la pancreatitis. La guía europea también lista excepciones: pared vesicular calcificada (vesícula en porcelana) y pólipo de 1 cm o más a la vez; esas sí se operan. Si hay otra cirugía abdominal grande, se puede valorar quitarla de paso. Este apartado solo cubre piedras en la vesícula que nunca han dolido. Las piedras en el colédoco son otro asunto. La misma guía, 1.3.1, dice con claridad que hay que limpiar el colédoco y resecar la vesícula, con o sin síntomas. Ante dolor cólico continuo en hipocondrio derecho o epigastrio, fiebre con escalofríos, color amarillo en ojos o piel, orina oscura: al hospital ese mismo día; no se agarre a esta conclusión. Si el médico, tras la imagen, recomienda operar, pregunte por qué motivo —vía biliar afectada, pólipo a la vez, pared anormal—; no use este apartado para contradecirle. Solo corta «operar solo porque salieron piedras, sin ningún otro motivo». Los dos seguimientos anteriores miran hacia delante sin grupos de control, pero la pregunta es «qué pasa si no se toca», no «qué tratamiento es mejor», así que encajan. El seguimiento es de 4 a 9 años; a más años, la proporción con síntomas sube.

Fuentes · 9

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