Não faça colecistectomia preventiva só porque o check-up mostrou cálculo na vesícula e você nunca teve dor

Com pedra na vesícula e sem dor nunca, em cerca de nove anos cerca de 80% seguem sem sintoma. Sem operar, urgências como colecistite ou pancreatite ficam cerca de 0,1% a 0,3% ao ano. Operar também não é risco zero: cerca de 1,5% têm lesão de via biliar. Por isso as diretrizes europeia e britânica dizem: sem sintoma, não operar.

Custo

Não custa dinheiro e ainda poupa uma anestesia geral e uma internação. A obrigação que sobra é lembrar quais sinais pedem ida imediata ao hospital.

Benefício

O inquérito populacional italiano MICOL fez ultrassom em 11229 pessoas de 29 a 69 anos. Achou 856 com cálculo; 580 sem sintoma; acompanhamento médio 8,7 anos. Dessas 580, 453 (78,1%) seguiram sem sintoma, 61 (10,5%) com sintoma leve, 66 (11,4%) com sintoma grave. No período, 189 colecistectomias; 41,3% em quem ainda não tinha sintoma. Os autores: «conduta expectante continua válida para a maioria» — observar sem operar. Um HMO nos EUA acompanhou 691 com cálculo diagnosticado, média 78±61,6 meses. Os 135 assintomáticos, 58±50,2 meses (mediana 46,3); só 10% desenvolveram sintoma e 7% operaram. Das 50 mortes do grupo todo, só 2 ligadas à via biliar, ambas no grupo sintomático. Conclusão dos autores: «cálculo silencioso não precisa de cirurgia antes do sintoma». A diretriz britânica NICE CG188, item 1.2.1: «a quem tem cálculo assintomático com vesícula e vias normais, informar que não precisa de tratamento antes do sintoma». A diretriz europeia de hepatologia de 2016 junta os riscos: assintomático, cerca de 0,7% a 2,5% passam a ter sintoma por ano; colecistite aguda, pancreatite aguda, icterícia obstrutiva ou colangite, 0,1% a 0,3% por ano. Depois da primeira cólica, complicação sobe para 1% a 3% ao ano — a maioria sente dor antes do desastre. No registro sueco de 51041 colecistectomias, 1,5% lesaram a via biliar; cerca de um quinto (0,3%) com secção parcial ou total. Mortalidade em um ano: 3,9% com lesão vs 1,1% sem. A diretriz também diz que 10% a 40% seguem com desconforto ou recidiva de sintomas. Conclusão: operar assintomático, aberta ou laparoscópica, não alonga a vida — risco da cirurgia supera o de não operar; tratar depois do sintoma também custa menos no total. Estimativa de 1983: homem de 30 anos com remoção preventiva vive em média 4 dias a menos; aos 50, 18 dias a menos. Até hoje não há ensaio randomizado comparando operar ou não. Parece vantajoso pela intuição «cedo ou tarde dói, melhor cortar jovem».

Notas

Controvérsia. O consenso chinês de cirurgia biliar de 2021 inclui parte dos cálculos assintomáticos como indicação; artigo de leitura na mesma revista diz que o cerne da disputa está aí. O texto completo exige assinatura; quais situações exatas não foram conferidas no original (TODO: a verificar). Outra opinião contrária: pedra pequena, ≤5 mm, liga-se mais a pancreatite. Estimativa holandesa: remoção preventiva nesses pode ganhar ou perder vida, conforme quão comum e fatal for a pancreatite. A diretriz europeia lista exceções: parede calcificada (vesícula em porcelana) e pólipo ≥1 cm — aí operar. Em outra grande cirurgia abdominal, pode-se considerar tirar de passagem. Este item cobre só pedra na vesícula sem dor nunca. Pedra no colédoco é outra história. O item 1.3.1 da mesma diretriz: cálculo no colédoco, com ou sem sintoma, limpar a via e tirar a vesícula. No mesmo dia ao hospital, sem usar esta conclusão para aguentar: cólica contínua no quadrante superior direito ou epigástrio, febre com calafrio, branco do olho ou pele amarelados, urina escura. Se o médico, após imagem, indicar cirurgia, pergunte o motivo (via comprometida, pólipo, parede anormal) — não use este item para contrariá-lo. Ele só barre «cortar só porque achou pedra, sem outro motivo». Os dois estudos são acompanhamento sem randomização; a pergunta é «o que acontece se não mexer», adequada aqui. O seguimento foi de 4 a 9 anos; em prazos maiores a proporção com sintoma sobe.

Fontes · 9

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