Jangan lakukan operasi kandung empedu secara preventif hanya karena pemeriksaan fisik menunjukkan adanya batu empedu namun Anda tidak pernah merasakan nyeri

Orang dengan batu di kandung empedu yang belum pernah nyeri, dalam hampir sembilan tahun sekitar 80% tetap tanpa gejala. Jika tidak dioperasi, kejadian kolesistitis, pankreatitis, dan sejenisnya sekitar 0.1% sampai 0.3% per tahun. Operasi kandung empedu juga bukan tanpa risiko: sekitar 1.5% cedera saluran empedu. Pedoman Eropa dan Inggris sama-sama bilang: tanpa gejala, jangan dulu dioperasi.

Biaya

Tidak mengeluarkan uang, dan menghemat satu operasi dengan anestesi umum serta satu rawat inap. Kewajibannya: mengingat sinyal mana yang muncul harus langsung ke rumah sakit.

Manfaat

Studi populasi MICOL di Italia melibatkan 11229 orang usia 29–69 tahun yang menjalani pemeriksaan ultrasonografi. Dari mereka, 856 orang ditemukan memiliki batu empedu, termasuk 580 orang tanpa gejala; mereka diikuti selama rata-rata 8.7 tahun. Dari 580 orang tersebut, 453 orang (78.1%) tetap tanpa gejala, 61 orang (10.5%) mengalami gejala ringan, dan 66 orang (11.4%) mengalami gejala berat. Selama masa pengamatan, terdapat 189 operasi kandung empedu; 41.3% di antaranya dilakukan pada pasien tanpa gejala. Penulis menyimpulkan bahwa pendekatan observasi saja tetap menjadi metode pengobatan yang efektif bagi sebagian besar pasien. Sebuah studi lain di Amerika Serikat yang melibatkan 691 pasien dengan batu empedu menunjukkan bahwa dari 135 pasien tanpa gejala yang diikuti selama rata-rata 58±50.2 bulan, hanya 10% yang mengalami gejala dan 7% menjalani operasi. Dari 50 kematian yang terjadi, hanya 2 yang terkait dengan masalah saluran empedu, dan keduanya berasal dari kelompok pasien yang sudah menunjukkan gejala. Pedoman NICE CG188 di Inggris juga menyatakan bahwa pasien yang secara kebetulan ditemukan memiliki batu empedu tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan apa pun sebelum munculnya gejala. Pedoman EASL 2016 menyebutkan bahwa risiko munculnya gejala pada pasien tanpa gejala berkisar 0.7% hingga 2.5% per tahun; risiko terkena kolesistitis akut, pankreatitis akut, ikterus obstruktif, atau kolangitis hanya 0.1% hingga 0.3% per tahun. Setelah munculnya nyeri pertama, risiko komplikasi meningkat menjadi 1% hingga 3% per tahun, sehingga kebanyakan orang akan merasakan nyeri terlebih dahulu sebelum mengalami komplikasi serius. Data nasional Swedia menunjukkan bahwa dari 51041 operasi kandung empedu, 1.5% pasien mengalami cedera saluran empedu; 0.3% di antaranya mengalami putusnya saluran empedu secara parsial atau total. Angka kematian dalam satu tahun pada kelompok ini mencapai 3.9%, dibandingkan 1.1% pada kelompok tanpa cedera. Pedoman medis juga menyebutkan bahwa 10% hingga 40% pasien tetap merasakan ketidaknyamanan setelah operasi, atau gejala kembali muncul setelah sembuh. Kesimpulannya, operasi kandung empedu pada pasien tanpa gejala tidak memperpanjang harapan hidup, karena risiko kematian dan komplikasi operasi melebihi risiko yang muncul bila tidak dioperasi; biaya pengobatan pun lebih rendah bila operasi dilakukan setelah munculnya gejala. Perhitungan tahun 1983 menyebutkan bahwa operasi preventif pada pria berusia 30 tahun dapat mengurangi harapan hidup rata-rata 4 hari, sedangkan pada usia 50 tahun pengurangannya mencapai 18 hari. Hingga kini belum ada uji klinis acak yang membandingkan antara operasi preventif dan pendekatan observasi. Sebuah HMO AS mengikuti mean 78±61.6 bulan; subkelompok tanpa gejala 58±50.2 bulan (median 46.3).

Catatan

Masih menjadi perdebatan. Konsensus ahli bedah saluran empedu Indonesia edisi 2021 memasukkan sebagian pasien dengan batu empedu tanpa gejala dalam indikasi operasi; artikel ulasan di majalah yang sama menyebutkan bahwa hal ini menjadi salah satu inti perdebatan. Untuk mengetahui secara pasti kondisi mana saja yang dimaksud, diperlukan langganan akses ke dokumen lengkap konsensus (masih perlu diverifikasi). Sebaliknya, batu empedu berukuran kecil (di bawah 5 mm) justru lebih berkaitan dengan risiko pankreatitis; perhitungan di Belanda menyatakan bahwa operasi preventif pada kelompok ini bisa saja memperpanjang atau mempersingkat harapan hidup, tergantung seberapa umum dan mematikan pankreatitis di lingkungan tersebut. Pedoman Eropa juga mencantumkan pengecualian: pasien dengan kandung empedu yang mengalami kalsifikasi (kandung empedu porselen) atau polip kandung empedu berukuran lebih dari 1 cm sebaiknya menjalani operasi; begitu pula bila akan dilakukan operasi besar pada bagian perut lainnya. Catatan ini hanya berlaku untuk kasus batu empedu yang memang berada di dalam kandung empedu dan tidak pernah menimbulkan gejala; batu yang berada di saluran empedu utama merupakan kasus berbeda. Pedoman yang sama pada bagian 1.3.1 menyatakan bahwa batu di saluran empedu utama, baik dengan maupun tanpa gejala, harus diangkat bersamaan dengan pengangkatan kandung empedu. Segera pergi ke rumah sakit bila mengalami nyeri hebat di perut kanan atas atau perut bagian atas, demam disertai menggigil, mata atau kulit menguning, serta urin yang berwarna gelap. Bila dokter menyarankan operasi setelah melihat hasil pemeriksaan, tanyakan alasan spesifiknya, misalnya adanya gangguan pada saluran empedu, polip, atau kelainan dinding kandung empedu; jangan gunakan informasi ini untuk menolak saran medis. Kedua studi yang disebutkan di atas hanya mengamati perkembangan kondisi pasien tanpa membandingkannya dengan kelompok kontrol; tujuannya adalah mengetahui apa yang akan terjadi bila tidak dioperasi, bukan membandingkan efektivitas berbagai metode pengobatan. Masa pengamatan dalam studi tersebut hanya 4 hingga 9 tahun; risiko munculnya gejala kemungkinan akan meningkat bila pengamatan diperpanjang.

Sumber · 9

1. Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. (2010). Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25(4), 719-724. doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06146.x
2. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M (1985). The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Annals of Surgery, 202(1), 59-63. doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009
3. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommenda…
4. European Association for the Study of the Liver (2016). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146-181. doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005
5. Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M (2012). Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ, 345, e6457. doi.org/10.1136/bmj.e6457
6. Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D (1983). Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Annals of Internal Medicine, 99(2), 199-204. doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-199
7. Gurusamy KS, Samraj K (2007). Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD006230. doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2
8. 反方：Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. (2005). Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2540-2550. doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x
9. 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373（全文需订阅，未取得）；同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031