Не делайте профилактическую холецистэктомию только потому, что на осмотре нашли камни в желчном, а боли никогда не было

У кого в желчном есть камни, но боли не было, за примерно девять лет около 80% так и без симптомов. Без операции острые холецистит, панкреатит и похожее случаются примерно у 1–3 на 1000 в год. Операция тоже не нулевой риск: около 1,5% получают травму желчных протоков. Европейские и британские руководства: без симптомов сначала не резать.

Стоимость

Денег не нужно; плюс экономия одной операции под общим наркозом и одной госпитализации. Взамен — помнить сигналы, при которых сразу в больницу.

Эффект

Итальянский опрос MICOL сделал УЗИ 11229 людям 29–69 лет. Нашли 856 с камнями желчного; из них 580 без симптомов, среднее наблюдение 8,7 года. Из этих 580: 453 (78,1%) так и без симптомов, 61 (10,5%) с лёгкими, 66 (11,4%) с тяжёлыми. За период сделали 189 холецистэктомий, из них 41,3% — у бессимптомных. Вывод авторов: «выжидательная тактика для большинства всё ещё действенный подход» — сначала наблюдать, не оперировать. В одной американской HMO (управляемая медсеть) следили за 691 с подтверждёнными камнями, в среднем 78±61,6 месяца. Из 135 бессимптомных наблюдение 58±50,2 месяца (медиана 46,3): симптомы у 10%, операция у 7%. Из 50 смертей в полной группе только 2 связаны с желчными путями — обе у симптомных. Вывод: «пациентам с молчащими камнями не нужна операция до появления симптомов». Британское NICE CG188 п. 1.2.1: людям со случайно найденными бессимптомными камнями при нормальном желчном и путях сказать, что до симптомов лечение не нужно. Европейское руководство EASL 2016 ставит оба риска рядом. Без симптомов симптомы появляются примерно у 0,7%–2,5% в год. Острый холецистит, острый панкреатит, обтурационная желтуха или холангит — 0,1%–0,3% в год. После первой колики осложнения растут до 1%–3% в год, так что у большинства до большой беды бывает хотя бы одна боль. Со стороны операции: в шведском национальном регистре 51041 холецистэктомия, травма протока у 1,5%; около пятой части (0,3%) — частичный или полный разрыв. Смерть за год при травме протока 3,9%, без травмы 1,1%. Руководство также: после операции у 10%–40% дискомфорт остаётся или возвращается. Вывод: операция у бессимптомных — ни открытая, ни лапароскопия — не удлиняет жизнь: риск самой операции выше риска не оперировать. Ждать симптомов дешевле в сумме. Расчёт 1983 года: профилактическая резекция у мужчины 30 лет в среднем −4 дня жизни против наблюдения, у 50 лет −18 дней. Рандомизированного сравнения «резать / не резать» до сих пор нет. Профилактическая резекция кажется выгодной из-за интуиции «всё равно заболит — лучше срезать молодым».

Примечания

Спорно. Китайский экспертный консенсус по желчной хирургии 2021 года часть бессимптомных камней включает в показания к операции. Разбор в том же журнале прямо пишет, что один из узлов спора — здесь. Полный текст консенсуса по подписке; какие именно случаи — не сверено с оригиналом (TODO: уточнить). Другое возражение — мелкие камни ≤5 мм сильнее связаны с панкреатитом. Голландский расчёт: у таких профилактическая резекция может добавить или убавить жизнь в зависимости от частоты и летальности панкреатита. Европейское руководство исключения: кальцификация стенки желчного (фарфоровый желчный), полип ≥1 см — резать. При другой крупной абдоминальной операции можно рассмотреть попутную резекцию. Этот пункт — только камни в самом желчном без единой боли. Камни общего желчного протока — другое. То же руководство п. 1.3.1: камни протока при любом статусе симптомов нужно убрать из протока и удалить желчный. В тот же день в больницу, не опираясь на этот вывод: постоянная колика справа вверху / вверху живота, лихорадка с ознобом, желтые глаза или кожа, тёмная моча. Если врач после снимков советует операцию — спросите, на каком основании (вовлечение протока, полип, аномалия стенки), не спорьте этим пунктом. Он стопорит только «нет ни одной причины, просто нашли камень — резать». Два наблюдения выше — следование за людьми без рандомизации; вопрос «что будет, если не трогать», а не «какое лечение лучше» — здесь уместен. Срок наблюдения 4–9 лет; за более долгий срок доля симптомов растёт.

Источники · 9

1. Festi D, Reggiani ML, Attili AF, et al. (2010). Natural history of gallstone disease: Expectant management or active treatment? Results from a population-based cohort study. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25(4), 719-724. doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06146.x
2. McSherry CK, Ferstenberg H, Calhoun WF, Lahman E, Virshup M (1985). The natural history of diagnosed gallstone disease in symptomatic and asymptomatic patients. Annals of Surgery, 202(1), 59-63. doi.org/10.1097/00000658-198507000-00009
3. National Institute for Health and Care Excellence (2014). Gallstone disease: diagnosis and management. NICE guideline CG188，第 1.2.1、1.3.1 条. nice.org.uk/guidance/cg188/chapter/Recommenda…
4. European Association for the Study of the Liver (2016). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. Journal of Hepatology, 65(1), 146-181. doi.org/10.1016/j.jhep.2016.03.005
5. Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, Nilsson M (2012). Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ, 345, e6457. doi.org/10.1136/bmj.e6457
6. Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB, Neuhauser D (1983). Prophylactic cholecystectomy or expectant management for silent gallstones. A decision analysis to assess survival. Annals of Internal Medicine, 99(2), 199-204. doi.org/10.7326/0003-4819-99-2-199
7. Gurusamy KS, Samraj K (2007). Cholecystectomy versus no cholecystectomy in patients with silent gallstones. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD006230. doi.org/10.1002/14651858.CD006230.pub2
8. 反方：Venneman NG, Buskens E, Besselink MG, et al. (2005). Small gallstones are associated with increased risk of acute pancreatitis: potential benefits of prophylactic cholecystectomy? American Journal of Gastroenterology, 100(11), 2540-2550. doi.org/10.1111/j.1572-0241.2005.00317.x
9. 中华医学会外科学分会胆道外科学组, 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会 (2022). 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）. 中华外科杂志, 60(1), 4-9. doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20210811-00373（全文需订阅，未取得）；同上 (2022). 《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》解读. 中华外科杂志, 60(4), 337-342. doi.org/10.3760/cma.j.cn112139-20220119-00031