Если после диагноза подагры появились тофусы, на снимках кости с изъянами или приступы бывают чаще 2 раз в год, длительно принимайте препарат, снижающий мочевую кислоту, и держите её ниже 360 µmol/L

если есть тофусы, кость с изъяном или больше 2 приступов в год, нужно длительно принимать препарат, снижающий мочевую кислоту, и держать её ниже 360 µmol/L. Если приступы редкие, пить или нет решайте с врачом. У тех, кому медсестра подбирает дозу по анализам, через 2 года цели достигают 95%, при обычных визитах — только 30%. После достижения цели препарат не отменяют: только диетой мочевая кислота снижается мало.

Стоимость

аллопуринол — от нескольких юаней до нескольких десятков в месяц. В начале каждые несколько недель сдают мочевую кислоту, чтобы подобрать дозу, после стабилизации — раз в несколько месяцев. Первые 3–6 месяцев параллельно принимают препарат, который предупреждает приступы. Трудно не бросать, когда уже не болит.

Эффект

испытание, где людей случайно разделили на 2 группы: 517 взрослых с приступом за последние 12 месяцев. В первой группе медсестра объясняет, в чём болезнь, и по показателям доводит мочевую кислоту до цели. В другой ходят к врачу общей практики как обычно. Через 2 года доля с мочевой кислотой <360 µmol/L (6 mg/dL) — 95% против 30%. Вероятность достичь цели в 3,18 раза выше, чем в обычной группе (RR 3,18, 95% ДИ 2,42–4,18, доверительный интервал: насколько цифре можно доверять), P<0,0001. Частота приступов на 2-м году, тофусы и качество жизни — тоже лучше, чем в обычной группе. Каждый дополнительный год жизни с поправкой на качество обходится в £5066. В продолжении того же испытания разослали анкеты 438 людям, ответы пришли от 82%. Обе группы сами сообщили число приступов за последние 12 месяцев. Медиана в группе, достигшей цели, — 0 (средняя половина людей попадает в 0–0). В обычной группе — 1 (0–3), P<0,001. Диапазон в скобках — разброс средней половины. Доля тех, кто всё ещё принимает препарат, снижающий мочевую кислоту, в группе, достигшей цели, в 1,19 раза выше, чем в обычной (RR после поправки 1,19, 1,09–1,30). Руководство Американской коллегии ревматологов по подагре 2020 года настоятельно рекомендует начать снижение мочевой кислоты троим: у кого под кожей выросли тофусы, у кого на снимках подагра выела в кости изъян, и у кого приступы ≥2 раз в год. Если это уже не первый приступ, но в год их меньше 2, руководство советует препарат условно: врач и пациент решают вместе. При первом приступе условно не советует начинать сразу. Исключение — хроническая болезнь почек 3-й стадии и выше, мочевая кислота >9 mg/dL или уже были камни мочевых путей: тогда условно советует принимать. Схема: постоянно следить за мочевой кислотой и по результату менять дозу, пока не будет цели <6 mg/dL. Первый выбор — аллопуринол, в том числе при хронической болезни почек 3-й стадии и выше; стартовая доза ≤100 mg в день. При старте одновременно дают противовоспалительную профилактику минимум на 3–6 месяцев. То же руководство приводит наблюдение за отдельными случаями. После долгого хорошего контроля препарат отменили, и мочевая кислота оставалась <7 mg/dL. Среди них за 5 лет наблюдения приступа не было ни разу только у 13% (27/211). По питанию: у тех, кто ограничил алкоголь или бросил его, мочевая кислота на 1,6 mg/dL ниже, чем у тех, кто не ограничивал; порция пива поднимает её на 0,16 mg/dL. «Здоровое» питание, средиземноморское и DASH дают ещё меньший эффект. Какой препарат выбирать первым, руководства расходятся. Американская коллегия ревматологов настоятельно рекомендует аллопуринол первым: при достаточной дозе он работает, переносится, безопасен и дёшев. Условно она советует: если человек принимает фебуксостат и у него уже была сердечно-сосудистая болезнь или появилось новое сердечно-сосудистое событие, при наличии другого препарата его меняют. Это совпадает с чёрной рамкой, которую FDA поставило на фебуксостат. Одно из оснований — испытание CARES: 6190 пациентов с подагрой и сердечно-сосудистой болезнью случайно получали фебуксостат или аллопуринол. Риск смерти от всех причин в группе фебуксостата в 1,22 раза выше, чем в группе аллопуринола (HR 1,22, 95% ДИ 1,01–1,47, выше примерно на 22%). Смерть от сердечно-сосудистых причин — в 1,34 раза (1,03–1,73, выше примерно на 34%). Европейское испытание FAST пришло к другому выводу. В него вошли 6128 человек старше 60 лет с сердечно-сосудистыми факторами риска; основных сердечно-сосудистых событий на фебуксостате не больше, чем на аллопуриноле (HR 0,85, 0,70–1,03). Умерли 7,2% в группе фебуксостата и 8,6% в группе аллопуринола. Тем, кто принимает препараты, усиливающие выведение мочевой кислоты почками, Американская коллегия ревматологов условно не советует ощелачивать мочу: доказательств пользы нет, уверенность в доказательствах очень низкая. Одновременно она требует напоминать этим людям пить больше воды. При уже известных камнях в почках или хронической болезни почек 3-й стадии и выше такие препараты не применяют. Там же написано, что генотип HLA-B\5801 чаще всего встречается у людей ханьского, корейского и тайского происхождения — 7,4%, у афроамериканцев 3,8%, у белых и у испаноязычных по 0,7%. У людей азиатского происхождения и у афроамериканцев риск синдрома гиперчувствительности к аллопуринолу в 3 раза выше, чем у белых. Руководство условно советует этим группам сдать HLA-B\5801 до начала аллопуринола; уверенность в доказательствах очень низкая.

Примечания

спорно: какой препарат снижает мочевую кислоту, в руководствах разных стран по-разному. Американское руководство ставит первым аллопуринол и при сердечно-сосудистой болезни советует по возможности не оставлять фебуксостат, но европейское испытание FAST не увидело, что фебуксостат опаснее. В Китае ещё продаётся бензбромарон: он усиливает выведение мочевой кислоты. Руководства Китайского медицинского общества (версия 2019 года и обновление 2024 года) отдельно рекомендуют выбор препарата и ощелачивание мочи. Добавлять ли к бензбромарону гидрокарбонат натрия, чтобы ощелочить мочу, американское руководство считает бездоказательным; делайте, как скажет врач, а воду не сокращайте. **Ханьцам перед аллопуринолом стоит заранее сдать HLA-B\5801. Это врождённый вариант гена, который управляет иммунным ответом; результат анализа не меняется всю жизнь. Среди ханьцев, корейцев и тайцев он есть у 7,4%, среди белых и испаноязычных — только у 0,7%. У людей азиатского происхождения и у афроамериканцев риск синдрома гиперчувствительности к аллопуринолу в 3 раза выше, чем у белых; в тяжёлых случаях кожа сходит обширными участками, и это может привести к смерти. Руководство Американской коллегии ревматологов 2020 года для этих групп советует подумать об анализе до начала препарата. В начале снижения мочевой кислоты приступы как раз легче спровоцировать*, поэтому руководство прямо требует первые 3–6 месяцев одновременно принимать противовоспалительный препарат для профилактики. «От препарата, снижающего мочевую кислоту, стало больнее, поэтому бросил» — обычный способ здесь сорваться. При боли по назначению врача добавляют противовоспалительное, а препарат, снижающий мочевую кислоту, не отменяют. Целевые значения пишут по-разному: <6 mg/dL — это около 360 µmol/L, на китайских бланках чаще µmol/L. Высокая мочевая кислота на осмотре без единого приступа — другое, см. «раздел 6, пункт 19». Сладкие напитки и алкоголь — «раздел 2, пункты 7 и 19» (не пить сладкие напитки, пить меньше или не пить). Большая порция мяса и морепродуктов за раз и алкоголь провоцируют приступ, см. пункт 10 (на шашлыках и застольях не съедать за раз много мяса и морепродуктов).

Источники · 6

1. Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5
2. Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. doi.org/10.1093/rheumatology/kez333
3. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760：「Strong recommendations included initiation of ULT for all patients with tophaceous gout, radiographic damage due to gout, or frequent gout flares」「For patients who have previously experienced >1 flare but have infrequent flares (<2/year), we conditionally recommend initiating ULT over no ULT」「For patients experiencing their first flare, we conditionally recommend against initiating ULT over no ULT」. doi.org/10.1002/acr.24180
4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001