Si tras el diagnóstico de gota hay tofos, la imagen muestra que el hueso está carcomido o hay 2 o más crisis al año, tomar a largo plazo un fármaco que baje el ácido úrico, dejarlo por debajo de 360 µmol/L y mantenerlo

si hay tofos, el hueso está carcomido o hay 2 o más crisis al año, hay que tomar a largo plazo un fármaco que baje el ácido úrico y dejarlo por debajo de 360 µmol/L. Si las crisis son pocas, si se toma o no se decide con el médico. Entre los pacientes a quienes una enfermera ajusta la dosis según las analíticas, a los dos años el 95% llega al objetivo; entre quienes siguen la consulta habitual, solo el 30%. Después de llegar al objetivo tampoco se puede suspender. Solo con restringir la comida se baja poco.

Costo

el alopurinol cuesta de unos pocos yuanes a unas decenas al mes. Al principio, análisis de ácido úrico en sangre cada pocas semanas para ajustar la dosis; cuando está estable, cada pocos meses. Los primeros 3 a 6 meses hay que tomar a la vez un fármaco que previene las crisis. Lo difícil es seguir tomándolo también cuando no duele.

Beneficio

un ensayo controlado con reparto aleatorio en dos grupos, en 517 adultos que habían tenido una crisis en los 12 meses previos. Un grupo, dirigido por enfermería, le explica al paciente en qué consiste la enfermedad y ajusta el ácido úrico según los indicadores hasta el objetivo. El otro sigue la consulta habitual con el médico de cabecera. A los 2 años, la proporción con ácido úrico en sangre por debajo de 360 µmol/L (6 mg/dL) fue del 95% frente al 30%. La probabilidad de llegar al objetivo es 3.18 veces la del grupo habitual (RR 3.18, IC del 95% 2.42–4.18; ese intervalo es el margen de credibilidad de la cifra), P<0.0001. En el año 2, la frecuencia de crisis, los tofos y la calidad de vida, que son indicadores secundarios, también fueron mejores que en el grupo habitual. Cada año de vida ganado ya descontado por calidad (año de vida ajustado por calidad) costó £5066. El mismo ensayo hizo además un seguimiento: se envió un cuestionario a 438 personas y volvió el 82%. Los dos grupos informaron por su cuenta las crisis de los 12 meses previos. La mediana del grupo que llegó al objetivo fue de 0 crisis (la mitad central cayó en 0–0). El grupo habitual fue de 1 (0–3), P<0,001. Ese margen entre paréntesis se llama rango intercuartílico. La proporción que seguía tomando el fármaco que baja el ácido úrico fue 1.19 veces la del grupo habitual (RR corregido 1.19, 1.09–1.30). La guía de gota de 2020 del Colegio Americano de Reumatología recomienda con fuerza empezar el tratamiento que baja el ácido úrico en tres tipos de persona: quien tiene tofos bajo la piel, quien en una imagen muestra que la gota le carcomió el hueso, y quien tiene 2 o más crisis al año. Quien tuvo más de una crisis, pero menos de 2 al año, la guía lo recomienda de forma condicional, y esa recomendación condicional la deciden el médico y el paciente juntos. En la primera crisis, de forma condicional no recomienda empezar enseguida. La excepción es quien a la vez tiene enfermedad renal crónica en estadio 3 o superior, ácido úrico en sangre por encima de 9 mg/dL, o ya tuvo cálculos urinarios: en esos casos lo recomienda de forma condicional. El método es vigilar de forma continua el ácido úrico en sangre y ajustar la dosis según el resultado hasta el objetivo, por debajo de 6 mg/dL. El de primera elección es el alopurinol, también en la enfermedad renal crónica en estadio 3 o superior, con una dosis inicial de 100 mg/día o menos. Al empezar se da a la vez un antiinflamatorio preventivo, al menos durante 3 a 6 meses. La misma guía cita una serie de casos observados. Esos pacientes, después de un buen control prolongado, suspendieron el fármaco, y tras suspenderlo el ácido úrico en sangre se mantuvo por debajo de 7 mg/dL. Entre ellos, en 5 años de seguimiento, los que no tuvieron ni una crisis fueron solo el 13% (27/211). En la comida, quien limita el alcohol o lo deja tiene el ácido úrico en sangre 1.6 mg/dL más bajo que quien no lo limita; una cerveza sube el ácido úrico en sangre 0.16 mg/dL. La dieta saludable, la mediterránea y la dieta DASH tienen un efecto menor. Hay discrepancia sobre qué fármaco preferir para bajar el ácido úrico. La guía del Colegio Americano de Reumatología recomienda con fuerza el alopurinol como primera elección, porque cuando la dosis basta es eficaz, se tolera bien, es seguro y es barato. También sugiere de forma condicional que quien toma febuxostat, si tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular o le aparece un evento cardiovascular nuevo, lo cambie si hay otro fármaco al que pasar. Esa recomendación coincide con la advertencia de recuadro negro que la FDA puso al febuxostat. Una de las bases es el ensayo CARES: 6190 pacientes con gota y enfermedad cardiovascular, repartidos al azar entre febuxostat y alopurinol. El riesgo de muerte por cualquier causa en el grupo de febuxostat fue 1.22 veces el del grupo de alopurinol (HR 1.22, IC del 95% 1.01–1.47, alrededor de un 22% más alto). La muerte cardiovascular fue 1.34 veces (1.03–1.73, alrededor de un 34% más alta). El ensayo europeo FAST llegó a otra conclusión. Incluyó a 6128 pacientes de más de 60 años con factores de riesgo cardiovascular; el febuxostat no tuvo más eventos cardiovasculares principales que el alopurinol (HR 0.85, 0.70–1.03). Las muertes fueron el 7.2% en el grupo de febuxostat y el 8.6% en el de alopurinol. En quien toma un fármaco que favorece la salida del ácido úrico por el riñón, el Colegio Americano de Reumatología desaconseja de forma condicional alcalinizar la orina, porque no hay evidencia de que sirva y la certeza de la evidencia es muy baja. A la vez exige decirles a esas personas que beban más agua. Quien ya tiene cálculos renales, o enfermedad renal crónica en estadio 3 o superior, no debe usar este tipo de fármaco. La misma guía escribe que el genotipo HLA-B5801 es el más frecuente en personas de ascendencia han, coreana y tailandesa, un 7.4%; en afroamericanos, un 3.8%; en blancos y en hispanos, un 0.7% en cada grupo. En asiáticos y en afroamericanos que toman alopurinol, el riesgo de síndrome de hipersensibilidad al alopurinol es 3 veces el de los blancos. La guía sugiere de forma condicional que estos dos grupos se hagan la prueba de HLA-B5801 antes de usar alopurinol; la certeza de la evidencia es muy baja

Notas

Controversia: qué fármaco se usa para bajar el ácido úrico no es igual en las guías de cada país. La guía de Estados Unidos prefiere el alopurinol, y a quien tiene enfermedad cardiovascular, si puede cambiar, le dice que no tome febuxostat; pero el ensayo europeo FAST no vio que el febuxostat fuera más peligroso. En China también se puede comprar benzbromarona, que es un fármaco que favorece la salida del ácido úrico. La guía de la Asociación Médica China (中华医学会) (edición de 2019 y actualización de 2024) da recomendaciones aparte sobre la elección del fármaco y sobre alcalinizar la orina. Si al tomar benzbromarona hay que añadir bicarbonato de sodio para alcalinizar la orina, la guía estadounidense considera que no hay evidencia; se sigue lo que diga el médico, y beber más agua no se puede omitir. **A una persona han le vale la pena hacerse la prueba de HLA-B5801 antes de usar alopurinol. Es una variante genética de nacimiento que regula la respuesta inmunitaria; se mira una vez y el resultado no cambia en toda la vida. Quien lleva este gen es el 7.4% entre han, coreanos y tailandeses, y solo el 0.7% entre blancos e hispanos. En asiáticos y en afroamericanos, el riesgo de síndrome de hipersensibilidad al alopurinol después de usarlo es 3 veces el de los blancos; cuando es grave, la piel se desprende en grandes zonas y puede matar. La guía de gota de 2020 del Colegio Americano de Reumatología sugiere, para estos dos grupos, que se puede considerar la prueba antes del fármaco. Al empezar a bajar el ácido úrico es más fácil provocar una crisis*, así que la guía exige con claridad tomar a la vez, los primeros 3 a 6 meses, un antiinflamatorio preventivo. «Tomé el fármaco que baja el ácido úrico y me dolió más, así que lo dejé» es la forma habitual en que esto falla. Cuando duele, lo que hay que hacer es añadir el antiinflamatorio según la pauta del médico, no suspender el fármaco que baja el ácido úrico. El valor de objetivo se escribe distinto según quién lo publique: por debajo de 6 mg/dL equivale a unos 360 µmol/L; las analíticas en China suelen usar µmol/L. Que en un chequeo salga el ácido úrico alto sin haber tenido nunca una crisis es otra cosa; véase la sección 6, punto 19. Las bebidas azucaradas y el alcohol, véase la sección 2, puntos 7 y 19 (no beber bebidas azucaradas; beber poco o no beber alcohol). Comer de una sentada mucha carne y marisco, y beber alcohol, provoca una crisis; véase el punto 10 (en una barbacoa o una comida de grupo, no comer de una sentada mucha carne y marisco)

Fuentes · 6

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4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001