Depois do diagnóstico de gota, quem formou tofo, viu no exame de imagem o osso roído até um defeito, ou tem 2 crises ou mais por ano, toma por longo prazo o remédio que baixa o ácido úrico, aperta o ácido úrico no sangue para baixo de 360 µmol/L e mantém

Quem formou tofo, teve o osso roído até um defeito, ou tem 2 crises ou mais por ano, toma por longo prazo o remédio que baixa o ácido úrico e aperta o ácido úrico para baixo de 360 µmol/L. Quem tem poucas crises combina com o médico se toma ou não. Entre os doentes em que a enfermeira ajudou a ajustar a dose conforme o exame, dois anos depois 95% chegaram à meta; entre quem seguiu a consulta de sempre, só 30%. Depois de chegar à meta também não se para o remédio; só com restrição alimentar a queda é limitada.

Custo

O alopurinol custa de alguns yuan a dezenas de yuan por mês. No começo, examina-se o ácido úrico no sangue a cada algumas semanas para ajustar a dose; depois de estável, a cada alguns meses. Nos primeiros 3 a 6 meses ainda é preciso tomar junto um remédio que previne a crise. O difícil é continuar tomando também quando não dói.

Benefício

Um ensaio controlado com divisão aleatória em dois grupos, 517 adultos com crise nos últimos 12 meses. Um grupo conduzido por enfermeira: explica ao doente o que a doença é e, conforme o indicador, ajusta o ácido úrico até a meta. O outro grupo segue a consulta habitual com o clínico geral. Aos 2 anos, a proporção com ácido úrico no sangue <360 µmol/L (6 mg/dL) foi 95% contra 30%. A chance de atingir a meta é 3.18 vezes a do grupo habitual (RR 3.18, IC 95% 2.42–4.18, faixa de confiança), P<0.0001. A frequência de crises no 2.º ano, os tofos e a qualidade de vida, esses indicadores secundários, também foram melhores que no grupo habitual. Cada ano a mais de vida já descontado pela qualidade (ano de vida ajustado por qualidade) custou £5066. O mesmo ensaio ainda fez um acompanhamento: 438 pessoas receberam questionário e voltaram 82%. Os dois grupos relataram por conta própria o número de crises nos últimos 12 meses. A mediana do grupo na meta foi 0 crises (a metade do meio ficou em 0–0 crises). O grupo habitual foi 1 crise (0–3), P<0,001. Esse intervalo entre parênteses se chama intervalo interquartil. A proporção que ainda tomava o remédio para baixar o ácido úrico, no grupo na meta, foi 1.19 vez a do grupo habitual (RR ajustado 1.19, 1.09–1.30). A diretriz de gota de 2020 do Colégio Americano de Reumatologia recomenda com força iniciar o tratamento que baixa o ácido úrico em três tipos de pessoa: quem formou tofo sob a pele, quem no exame de imagem tem o osso roído pela gota até um defeito, e quem tem ≥2 crises por ano. Quem teve mais de uma crise, mas menos de 2 por ano, a diretriz recomenda de forma condicional tomar; a recomendação condicional se decide em conversa entre médico e doente. Na primeira crise, recomenda de forma condicional não começar na hora. A exceção é quem ao mesmo tempo tem doença renal crônica de estágio 3 ou acima, ácido úrico no sangue >9 mg/dL, ou já teve cálculo urinário: nesses casos recomenda de forma condicional tomar. O modo de fazer é monitorar de forma contínua o ácido úrico no sangue e ajustar a dose conforme o resultado até a meta, alvo <6 mg/dL. A primeira escolha é o alopurinol; para quem tem doença renal crônica de estágio 3 ou acima também é a primeira escolha, com dose inicial ≤100 mg/dia. Ao iniciar, dar junto um anti-inflamatório de prevenção, por pelo menos 3 a 6 meses. A mesma diretriz ainda cita um conjunto de observações de casos. Esses doentes, depois de um longo controle bom, pararam o remédio, e depois de parar o ácido úrico no sangue se manteve <7 mg/dL. Entre eles, nos 5 anos de acompanhamento, os que não tiveram nenhuma crise foram só 13% (27/211). Na dieta, quem limita ou corta o álcool tem o ácido úrico no sangue 1.6 mg/dL mais baixo que quem não limita; uma dose de cerveja sobe o ácido úrico 0.16 mg/dL. Dieta saudável, dieta mediterrânea e dieta DASH têm efeito ainda menor. Há divergência sobre qual remédio para baixar o ácido úrico escolher primeiro. A diretriz do Colégio Americano de Reumatologia recomenda com força o alopurinol como primeira escolha, porque, com a dose suficiente, é eficaz, bem tolerado, seguro e barato. Ela ainda sugere de forma condicional: quem toma febuxostate, se tem história de doença cardiovascular ou teve um evento cardiovascular novo, troca se houver outro remédio. Essa recomendação coincide com o aviso em caixa preta que a FDA pôs no febuxostate. Uma das bases é o ensaio CARES, com 6190 doentes de gota que também tinham doença cardiovascular, divididos ao acaso entre febuxostate e alopurinol. O risco de morte por qualquer causa no grupo do febuxostate foi 1.22 vez o do grupo do alopurinol (HR 1.22, IC 95% 1.01–1.47, cerca de 22% mais alto). A morte cardiovascular foi 1.34 vez (1.03–1.73, cerca de 34% mais alta). O ensaio europeu FAST chegou a outra conclusão. Incluiu 6128 doentes com mais de 60 anos e fatores de risco cardiovascular; o febuxostate não teve mais eventos cardiovasculares principais que o alopurinol (HR 0.85, 0.70–1.03). As mortes foram 7.2% no grupo do febuxostate e 8.6% no grupo do alopurinol. Para quem toma remédio que faz o ácido úrico sair pelo rim, o Colégio Americano de Reumatologia desaconselha de forma condicional alcalinizar a urina, porque não há evidência de que funcione e a certeza da evidência é muito baixa. Ao mesmo tempo exige avisar essas pessoas para beberem mais água. Quem já tem cálculo renal conhecido, ou doença renal crônica de estágio 3 ou acima, não deve usar essa classe de remédio. A mesma diretriz escreve que o genótipo HLA-B\5801 é o mais comum em pessoas de ascendência han, coreana e tailandesa, 7.4%; em afro-americanos, 3.8%; em brancos e hispânicos, 0.7% cada. Asiáticos e afro-americanos que tomam alopurinol têm, os dois, risco de síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol 3 vezes o dos brancos. A diretriz sugere de forma condicional que esses dois grupos façam o exame de HLA-B\5801 antes de usar alopurinol; a certeza da evidência é muito baixa.

Notas

Controvérsia: qual remédio usar para baixar o ácido úrico não é igual nas diretrizes de cada país. A diretriz americana põe o alopurinol em primeiro; quem tem doença cardiovascular, se puder trocar, não toma febuxostate. Mas o ensaio europeu FAST não viu o febuxostate mais perigoso. Na China ainda se compra benzbromarona; é um remédio que promove a saída do ácido úrico. A diretriz da Associação Médica Chinesa (edição de 2019 e atualização de 2024) deu recomendação à parte para a escolha do remédio e para alcalinizar a urina. Se quem toma benzbromarona deve acrescentar bicarbonato de sódio para alcalinizar a urina, a diretriz americana acha que não há evidência; siga a opinião do médico, e beber mais água não se dispensa. **Para uma pessoa han, antes do alopurinol vale a pena examinar HLA-B\5801. É um tipo de gene inato, que regula a reação imune; o resultado de um exame vale a vida inteira. Quem carrega esse gene é 7.4% entre han, coreanos e tailandeses; entre brancos e hispânicos é só 0.7%. O risco de síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol, em asiáticos e afro-americanos, depois de usar alopurinol, é 3 vezes o dos brancos; quando esse quadro é grave, a pele descama em grande extensão e pode matar. A diretriz de gota de 2020 do Colégio Americano de Reumatologia sugere, para esses dois grupos, considerar o exame antes de usar o remédio. No começo, baixar o ácido úrico ao contrário facilita provocar crise*, por isso a diretriz exige de forma expressa tomar junto, nos primeiros 3 a 6 meses, um anti-inflamatório de prevenção. «Tomei o remédio que baixa o ácido úrico e doeu mais, então parei» é o modo comum de falhar nisso. O que fazer quando dói é acrescentar anti-inflamatório conforme a orientação, não parar o remédio que baixa o ácido úrico. O valor da meta não é escrito igual por todos: <6 mg/dL equivale a cerca de 360 µmol/L; o laudo chinês usa mais µmol/L. Ácido úrico alto no exame de rotina, sem nenhuma crise, é outra coisa; veja a seção 6, item 19. Bebida com açúcar e álcool, veja a seção 2, itens 7 e 19 (não beber bebida com açúcar; beber menos ou não beber). Comer numa só refeição grande quantidade de carne e frutos do mar, e beber, provoca crise; veja o item 10 desta seção (no churrasco e no jantar, não comer de uma vez grande quantidade de carne e frutos do mar).

Fontes · 6

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4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
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