Setelah gout terdiagnosis, kalau sudah tumbuh tofus, citra menunjukkan tulang terkikis sampai berlubang, atau kambuh 2 kali atau lebih setahun, minum obat penurun asam urat jangka panjang, tekan asam urat darah sampai di bawah 360 µmol/L, dan pertahankan terus

Yang sudah tumbuh tofus, tulangnya terkikis sampai berlubang, atau kambuh 2 kali atau lebih setahun, harus minum obat penurun asam urat jangka panjang, dan menekan asam urat sampai di bawah 360 µmol/L. Yang serangannya jarang, minum atau tidak dibicarakan dengan dokter. Pasien yang dosisnya disesuaikan perawat menurut hasil laboratorium, setelah 2 tahun 95% tercapai; yang berobat seperti biasa hanya 30%. Setelah tercapai juga tidak boleh berhenti obat; mengandalkan pantangan makan, penurunannya terbatas.

Biaya

Alopurinol (别嘌醇) beberapa yuan sampai puluhan yuan sebulan. Pada awalnya, periksa asam urat darah setiap beberapa minggu untuk menyesuaikan dosis; setelah stabil, periksa setiap beberapa bulan. Pada 3 sampai 6 bulan pertama juga harus minum satu obat pencegah serangan bersamaan. Yang sulit adalah tetap minum terus meski sedang tidak nyeri.

Manfaat

Satu uji terkontrol yang pesertanya dibagi acak menjadi 2 kelompok, pada 517 orang dewasa yang pernah kambuh dalam 12 bulan sebelumnya. Satu kelompok dipimpin perawat: pasien dijelaskan bagaimana penyakitnya berjalan, lalu asam urat disesuaikan menurut angka sampai tercapai. Kelompok lain berobat seperti biasa ke dokter umum. Pada 2 tahun, proporsi asam urat darah yang turun sampai <360 µmol/L (6 mg/dL) adalah 95% lawan 30%. Kemungkinan tercapai adalah 3.18 kali kelompok biasa (RR 3.18, 95% CI 2.42–4.18, rentang ini adalah rentang tepercaya angka tersebut), P<0.0001. Frekuensi serangan pada tahun ke-2, tofus, dan kualitas hidup, beberapa indikator sekunder ini juga lebih baik daripada kelompok biasa. Setiap tambahan 1 tahun hidup yang dihitung bersama kualitas hidup (tahun hidup disesuaikan kualitas) menghabiskan £5066. Uji yang sama juga membuat penelitian tindak lanjut: kuesioner dikirim ke 438 orang, yang kembali 82%. Kedua kelompok sama-sama melaporkan sendiri jumlah serangan dalam 12 bulan terakhir. Median kelompok yang tercapai adalah 0 kali (setengah orang di tengah jatuh pada 0–0 kali). Kelompok biasa 1 kali (0–3), P<0.001. Rentang di dalam kurung ini disebut jarak interkuartil. Proporsi yang masih minum obat penurun asam urat, kelompok yang tercapai adalah 1.19 kali kelompok biasa (RR setelah penyesuaian 1.19, 1.09–1.30). Panduan gout American College of Rheumatology tahun 2020 sangat merekomendasikan 3 kelompok orang memulai pengobatan penurun asam urat: yang tumbuh tofus di bawah kulit, yang pemeriksaan citranya menunjukkan gout mengikis tulang sampai berlubang, dan yang kambuh ≥2 kali setahun. Yang pernah kambuh lebih dari 1 kali, tetapi setiap tahun kurang dari 2 kali, panduan menyarankan minum secara bersyarat; rekomendasi bersyarat harus dokter dan pasien yang memutuskan bersama. Yang baru pertama kali kambuh, secara bersyarat tidak disarankan langsung minum. Pengecualiannya adalah yang sekaligus punya penyakit ginjal kronis stadium 3 atau lebih, asam urat darah >9 mg/dL, atau pernah tumbuh batu saluran kemih; beberapa keadaan ini secara bersyarat disarankan minum. Caranya adalah terus memantau asam urat darah, menyesuaikan dosis menurut hasil sampai tercapai, target <6 mg/dL. Pilihan pertama alopurinol; orang dengan penyakit ginjal kronis stadium 3 atau lebih juga pilihan pertamanya obat ini, dosis awal ≤100 mg/hari. Saat memulai, sekaligus diberi obat pencegah antiinflamasi, diminum sedikitnya 3 sampai 6 bulan. Panduan yang sama juga mengutip satu kelompok pengamatan kasus. Pasien-pasien ini, setelah terkendali baik dalam jangka panjang, berhenti minum obat, dan setelah berhenti asam urat darah masih bertahan <7 mg/dL. Di antara mereka, dalam masa ikutan 5 tahun yang tidak pernah kambuh sekali pun hanya 13% (27/211). Soal makan, orang yang membatasi alkohol atau berhenti alkohol, asam urat darahnya 1.6 mg/dL lebih rendah daripada yang tidak membatasi; 1 porsi bir menaikkan asam urat darah 0.16 mg/dL. Efek pola makan sehat, diet Mediterania, dan diet DASH lebih kecil lagi. Ada perbedaan pendapat soal obat penurun asam urat mana yang jadi pilihan pertama. Panduan American College of Rheumatology sangat merekomendasikan alopurinol sebagai pilihan pertama, alasannya efektif bila dosisnya cukup, ditoleransi baik, aman, dan murah. Panduan itu juga secara bersyarat menyarankan: orang yang minum febuxostat (非布司他), kalau punya riwayat penyakit kardiovaskular, atau baru muncul kejadian kardiovaskular, ganti kalau ada obat lain yang bisa menggantikan. Rekomendasi ini sejalan dengan peringatan kotak hitam yang FDA tambahkan pada febuxostat. Salah satu dasarnya adalah uji CARES: 6190 pasien gout yang disertai penyakit kardiovaskular dibagi acak minum febuxostat atau alopurinol. Risiko kematian semua penyebab kelompok febuxostat adalah 1.22 kali kelompok alopurinol (HR 1.22, 95% CI 1.01–1.47, lebih tinggi sekitar 22%). Kematian kardiovaskular 1.34 kali (1.03–1.73, lebih tinggi sekitar 34%). Uji FAST di Eropa kesimpulannya berbeda. Uji itu memasukkan 6128 pasien berusia di atas 60 tahun yang punya faktor risiko kardiovaskular; kejadian kardiovaskular utama febuxostat tidak lebih banyak daripada alopurinol (HR 0.85, 0.70–1.03). Jumlah kematian adalah 7.2% pada kelompok febuxostat dan 8.6% pada kelompok alopurinol. Untuk orang yang minum obat yang mendorong asam urat keluar lewat ginjal, American College of Rheumatology secara bersyarat tidak menyarankan membuat urin basa, karena tidak ada bukti bahwa itu efektif, dan kepastian buktinya sangat rendah. Panduan itu sekaligus menuntut orang-orang ini diingatkan untuk minum lebih banyak air. Orang yang sudah diketahui punya batu ginjal atau penyakit ginjal kronis stadium 3 atau lebih tidak boleh memakai obat jenis ini. Panduan yang sama menulis, genotipe HLA-B\5801 ini paling umum pada orang keturunan Han, Korea, dan Thailand, sebesar 7.4%, orang Amerika keturunan Afrika 3.8%, orang kulit putih dan Hispanik masing-masing 0.7%. Orang Asia dan orang Amerika keturunan Afrika yang minum alopurinol, risiko sindrom hipersensitivitas alopurinol keduanya 3 kali orang kulit putih. Panduan secara bersyarat menyarankan kedua kelompok ini memeriksa HLA-B\5801 sebelum memakai alopurinol, kepastian buktinya sangat rendah

Catatan

Kontroversial: obat mana yang dipakai untuk menurunkan asam urat, panduan tiap negara tidak sama. Panduan Amerika memilih alopurinol sebagai pilihan pertama; orang yang punya penyakit kardiovaskular, kalau bisa ganti, jangan minum febuxostat, tetapi uji FAST di Eropa tidak melihat febuxostat lebih berbahaya. Di Tiongkok masih bisa membeli benzbromaron (苯溴马隆); obat ini mendorong asam urat keluar. Panduan Chinese Medical Association (中华医学会) (edisi 2019 dan pembaruan 2024) memberi rekomendasi tersendiri untuk pemilihan obat dan untuk membuat urin basa. Apakah minum benzbromaron perlu ditambah natrium bikarbonat (碳酸氢钠) untuk membuat urin basa, panduan Amerika menilai tidak ada bukti; ikuti pendapat dokter, dan minum lebih banyak air tidak boleh dilewatkan. **Sebelum orang Han memakai alopurinol, ada baiknya memeriksa HLA-B\5801 dulu. Ini satu tipe gen bawaan yang mengatur reaksi imun; diperiksa sekali, hasilnya tidak berubah seumur hidup. Orang yang membawa gen ini, di kalangan orang Han, Korea, dan Thailand sebesar 7.4%; orang kulit putih dan Hispanik hanya 0.7%. Risiko orang Asia dan orang Amerika keturunan Afrika terkena sindrom hipersensitivitas alopurinol setelah memakai alopurinol adalah 3 kali orang kulit putih; penyakit ini, bila berat, kulit mengelupas di area yang luas, dan bisa mematikan. Panduan gout American College of Rheumatology tahun 2020 menyarankan kedua kelompok ini, sebelum minum obat, boleh mempertimbangkan memeriksa dulu. Baru mulai menurunkan asam urat justru lebih mudah memicu serangan*, jadi panduan dengan tegas menuntut pada 3 sampai 6 bulan pertama sekaligus minum satu obat pencegah antiinflamasi. "Sudah minum obat penurun asam urat malah lebih nyeri, jadi berhenti" adalah cara gagal yang umum pada hal ini. Yang harus dilakukan saat nyeri adalah menambah obat antiinflamasi sesuai petunjuk dokter, bukan menghentikan obat penurun asam urat. Nilai tercapai ditulis berbeda-beda: <6 mg/dL kira-kira setara 360 µmol/L; lembar laboratorium di Tiongkok lebih sering memakai µmol/L. Asam urat tinggi yang ketahuan saat pemeriksaan kesehatan tetapi belum pernah kambuh adalah hal lain, lihat bagian 6 butir 19. Minuman berpemanis dan alkohol lihat bagian 2 butir 7 dan 19 (jangan minum minuman berpemanis, kurangi atau jangan minum alkohol). Menghabiskan banyak daging dan makanan laut dalam satu kali makan, serta minum alkohol, bisa memicu serangan, lihat butir 10 (saat barbeku dan makan bersama, jangan menghabiskan banyak daging dan makanan laut dalam satu kali makan)

Sumber · 6

1. Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5
2. Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. doi.org/10.1093/rheumatology/kez333
3. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760：「Strong recommendations included initiation of ULT for all patients with tophaceous gout, radiographic damage due to gout, or frequent gout flares」「For patients who have previously experienced >1 flare but have infrequent flares (<2/year), we conditionally recommend initiating ULT over no ULT」「For patients experiencing their first flare, we conditionally recommend against initiating ULT over no ULT」. doi.org/10.1002/acr.24180
4. White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. doi.org/10.1056/NEJMoa1710895
5. Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0
6. 中华医学会内分泌学分会 (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001