Biến chứng mắt: khám đáy mắt theo mốc của từng típ đái tháo đường, không chờ tới lúc nhìn mờ

Đái tháo đường típ 2 phải khám đáy mắt ngay khi mới chẩn đoán, típ 1 thì sau 5 năm. Nhiều lần khám hằng năm không thấy bệnh và đường huyết tốt thì bác sĩ có thể xem xét giãn ra 2 năm một lần; mờ mắt thì đi ngay, đừng chờ đợt khám.

Chi phí

Không đắt: một lần khám chuyên khoa mắt kèm đo thị lực và chụp ảnh đáy mắt, cộng tiền đi lại. Cái đắt là công sắp xếp, vì phải tới cơ sở có máy chụp ảnh đáy mắt hoặc có bác sĩ chuyên khoa mắt, thường từ tuyến huyện trở lên, và phải đi lúc mắt còn nhìn rõ. Đi muộn thì chi phí đổi hẳn bản chất: điều trị bệnh võng mạc tăng sinh và phù hoàng điểm kéo dài nhiều đợt, mỗi đợt là một lần vào viện hoặc một lần thủ thuật, cộng người nhà đưa đón và những ngày nghỉ làm.

Lợi ích

Phần 8 mục 1.1 điểm d Quyết định 5481/QĐ-BYT buộc người bệnh đái tháo đường típ 2 được khám mắt toàn diện và đo thị lực ngay tại thời điểm chẩn đoán, vì bệnh võng mạc đái tháo đường diễn ra âm thầm và giảm thị lực xuất hiện muộn; điểm e cho phép giãn nhịp có điều kiện: nếu nhiều lần khám hằng năm không có bằng chứng bệnh võng mạc và đường huyết kiểm soát tốt thì có thể xem xét khám mắt 2 năm một lần, còn bệnh đang tiến triển hoặc đe dọa thị lực thì phải khám thường xuyên hơn. Khuyến cáo trong cùng tài liệu đặt mốc tầm soát: típ 1 sau 5 năm kể từ khi chẩn đoán, típ 2 ngay tại thời điểm chẩn đoán, phụ nữ đái tháo đường tầm soát trước khi có thai hoặc trước khi chuẩn bị mang thai. Quyết định 2558/QĐ-BYT ngày 20/9/2022 đi vào chỗ mà bản 2020 chỉ nêu nguyên tắc: người bệnh được đo thị lực và khám đáy mắt trong cùng một lần khám, bằng soi đáy mắt hoặc chụp ảnh đáy mắt không huỳnh quang, và phải chuyển chuyên khoa mắt nếu không chụp được ảnh đáy mắt hoặc nếu thị lực giảm dưới 5/10 mà ảnh chụp không phát hiện bệnh võng mạc — nghĩa là một tấm ảnh sạch không thay được lời khám của bác sĩ khi bạn đang nhìn kém đi. Quyết định 2558/QĐ-BYT đặt nhịp tái khám theo giai đoạn: chưa có bệnh võng mạc 3-6 tháng, đã tăng sinh dưới 1 tháng, phù hoàng điểm trung tâm 1-3 tháng, phù hoàng điểm ngoài trung tâm 3-6 tháng; và đơn vị thực hiện là cơ sở tuyến huyện, tỉnh, trung ương có phương tiện chụp ảnh đáy mắt hoặc có bác sĩ chuyên khoa mắt. Tài liệu cũng ghi rõ bệnh có thể không có triệu chứng cho tới khi tiến triển nặng và không hồi phục dù được điều trị, nên phần việc của bạn là có mặt đúng nhịp; còn việc chọn laser, thuốc tiêm vào mắt hay phẫu thuật thì thuộc bác sĩ chuyên khoa mắt, dựa trên giai đoạn bệnh chứ không dựa trên cảm giác của bạn về mức đường huyết.

Ghi chú

Vì sao mức B: mốc khám và ngưỡng chuyển tuyến đều là câu chữ trong hai quyết định của Bộ Y tế đang áp dụng, đọc được nguyên văn, và bản 2020 đã được đối chiếu với văn bản sửa đổi của nó; chưa lên A vì đây là hướng dẫn chuyên môn chứ không phải chế tài, và không có thống kê Việt Nam nào công bố bao nhiêu người đái tháo đường được khám đáy mắt đúng nhịp, bao nhiêu ca mù lòa phòng được. Ba cái bẫy người Việt hay sập. Một: chỉ đi khám mắt khi nhìn mờ, trong khi tài liệu của Bộ Y tế ghi rõ giảm thị lực xuất hiện muộn và mức giảm không tương xứng với tiến triển bệnh, nên “vẫn nhìn rõ” không nói gì về tình trạng võng mạc. Hai: cầm tờ kết quả chụp ảnh đáy mắt ở một phòng khám không chuyên rồi yên tâm, trong khi chính quyết định 2022 buộc chuyển chuyên khoa mắt khi không chụp được ảnh hoặc khi thị lực dưới 5/10 mà ảnh không thấy bệnh võng mạc. Ba: hoãn khám mắt tới lúc kiểm soát xong đường huyết, trong khi bệnh tăng sinh có nhịp tái khám dưới 1 tháng và phù hoàng điểm trung tâm 1-3 tháng, tức thời gian chờ chính là phần thị lực mất đi. Bạn không cần chờ có triệu chứng mới đi khám mắt, và không cần tự suy giai đoạn bệnh từ việc mắt còn nhìn được.

Bản dịch sát bản gốc (Trung Quốc) để đối chiếu

Chi phí

Allopurinol mỗi tháng vài nhân dân tệ đến vài chục nhân dân tệ. Lúc đầu cứ vài tuần xét nghiệm axit uric máu một lần để chỉnh liều, ổn định rồi thì vài tháng một lần. 3 đến 6 tháng đầu còn phải uống kèm một loại thuốc phòng lên cơn. Cái khó là lúc không đau vẫn phải uống đều mãi.

Nói đơn giản

Có hạt tophi, xương bị ăn mòn hoặc mỗi năm lên cơn từ 2 lần trở lên thì phải uống thuốc hạ axit uric lâu dài, đưa axit uric xuống dưới 360 µmol/L. Lên cơn ít thì có uống hay không bàn với bác sĩ. Người bệnh được y tá dựa theo kết quả xét nghiệm giúp chỉnh liều, sau hai năm 95% đạt mục tiêu, khám như bình thường chỉ 30%. Đạt mục tiêu rồi cũng không được ngừng thuốc, kiêng ăn uống chỉ hạ được có hạn.

Lợi ích

Một thử nghiệm có đối chứng chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, 517 người lớn từng lên cơn gút trong 12 tháng trước đó. Một nhóm do y tá phụ trách, giải thích rõ cho người bệnh bệnh này là gì, rồi chỉnh thuốc theo chỉ số tới khi axit uric đạt mục tiêu. Nhóm kia khám bác sĩ đa khoa như bình thường. Sau 2 năm, tỷ lệ có axit uric máu dưới 360 µmol/L (6 mg/dL) là 95% so với 30%. Khả năng đạt mục tiêu gấp 3,18 lần nhóm thường (RR 3,18, khoảng tin cậy 95% từ 2,42 đến 4,18), P < 0,0001. Các chỉ số phụ năm thứ 2 như số lần lên cơn, hạt tophi, chất lượng sống cũng đều tốt hơn nhóm thường. Mỗi năm sống quy đổi theo chất lượng sống (năm sống điều chỉnh theo chất lượng, QALY) có thêm tốn £5.066. Cùng thử nghiệm còn làm nghiên cứu theo dõi tiếp, gửi bảng hỏi cho 438 người, thu về 82%. Cả hai nhóm đều tự báo số lần lên cơn trong 12 tháng qua. Trung vị của nhóm đạt mục tiêu là 0 lần (một nửa số người ở giữa nằm trong khoảng 0–0 lần). Nhóm thường là 1 lần (0–3), P < 0,001. Khoảng trong ngoặc này gọi là khoảng tứ phân vị. Tỷ lệ vẫn đang uống thuốc hạ axit uric ở nhóm đạt mục tiêu gấp 1,19 lần nhóm thường (RR đã hiệu chỉnh 1,19; từ 1,09 đến 1,30). Hướng dẫn điều trị gút năm 2020 của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ khuyến nghị mạnh ba nhóm người bắt đầu điều trị hạ axit uric: có hạt tophi dưới da, phim chụp thấy gút ăn mòn xương, mỗi năm lên cơn từ 2 lần trở lên. Người đã lên cơn hơn một lần nhưng mỗi năm chưa tới 2 lần thì hướng dẫn khuyến nghị có điều kiện nên uống; khuyến nghị có điều kiện nghĩa là bác sĩ và người bệnh bàn nhau quyết định. Người lên cơn lần đầu thì khuyến nghị có điều kiện không nên uống ngay. Ngoại lệ là kèm bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 trở lên, axit uric máu trên 9 mg/dL hoặc từng bị sỏi tiết niệu, mấy trường hợp này khuyến nghị có điều kiện nên uống. Cách làm là theo dõi axit uric máu liên tục, dựa vào kết quả chỉnh liều tới khi đạt mục tiêu, mục tiêu dưới 6 mg/dL. Ưu tiên allopurinol, người bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 trở lên cũng ưu tiên thuốc này, liều khởi đầu ≤ 100 mg/ngày. Khi bắt đầu thì dùng kèm thuốc chống viêm để phòng lên cơn, ít nhất 3 đến 6 tháng. Cùng hướng dẫn còn dẫn một nhóm quan sát ca bệnh. Những người bệnh này đã kiểm soát tốt lâu dài rồi ngừng thuốc, sau khi ngừng axit uric máu vẫn giữ dưới 7 mg/dL. Trong số họ, suốt 5 năm theo dõi không lên cơn lần nào chỉ có 13% (27/211). Về ăn uống, người hạn chế hoặc bỏ rượu có axit uric máu thấp hơn người không hạn chế 1,6 mg/dL, một cốc bia làm axit uric máu tăng 0,16 mg/dL. Ăn uống lành mạnh, chế độ ăn Địa Trung Hải, chế độ ăn DASH thì tác dụng nhỏ hơn. Ưu tiên thuốc hạ axit uric nào thì còn bất đồng. Hướng dẫn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ khuyến nghị mạnh allopurinol là lựa chọn đầu tiên, lý do là đủ liều thì có hiệu quả, dễ dung nạp, an toàn, rẻ. Hướng dẫn còn khuyến nghị có điều kiện: người đang uống febuxostat nếu có tiền sử bệnh tim mạch, hoặc mới xảy ra biến cố tim mạch, có thuốc khác thay được thì đổi. Khuyến nghị này khớp với cảnh báo đóng khung đen mà FDA thêm cho febuxostat. Một trong các căn cứ là thử nghiệm CARES, 6.190 người bệnh gút có kèm bệnh tim mạch được chia ngẫu nhiên uống febuxostat hoặc allopurinol. Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm febuxostat gấp 1,22 lần nhóm allopurinol (HR 1,22, khoảng tin cậy 95% từ 1,01 đến 1,47, cao hơn khoảng 22%). Tử vong tim mạch gấp 1,34 lần (từ 1,03 đến 1,73, cao hơn khoảng 34%). Thử nghiệm FAST ở châu Âu kết luận khác. Thử nghiệm này nhận 6.128 người bệnh trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ tim mạch, febuxostat không gây nhiều biến cố tim mạch chính hơn allopurinol (HR 0,85; từ 0,70 đến 1,03). Số tử vong là 7,2% ở nhóm febuxostat, 8,6% ở nhóm allopurinol. Người uống thuốc tăng thải axit uric qua thận, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ khuyến nghị có điều kiện không nên kiềm hoá nước tiểu, vì không có bằng chứng là có hiệu quả, độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp. Hướng dẫn đồng thời yêu cầu dặn những người này uống nhiều nước. Người đã biết có sỏi thận hoặc bệnh thận mạn từ giai đoạn 3 trở lên không nên dùng loại thuốc này. Cùng hướng dẫn viết, kiểu gen HLA-B\5801 hay gặp nhất ở người gốc Hán, Hàn Quốc, Thái Lan, chiếm 7,4%, người Mỹ gốc Phi 3,8%, người da trắng và người gốc Tây Ban Nha mỗi nhóm 0,7%. Người gốc Á và người Mỹ gốc Phi uống allopurinol có nguy cơ hội chứng quá mẫn với allopurinol đều gấp 3 lần người da trắng. Hướng dẫn khuyến nghị có điều kiện hai nhóm này xét nghiệm HLA-B\5801 trước khi dùng allopurinol, độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp

Mức bằng chứng

A

Ghi chú

Còn tranh cãi: dùng thuốc nào để hạ axit uric thì hướng dẫn mỗi nước một khác. Hướng dẫn Mỹ ưu tiên allopurinol, người có bệnh tim mạch đổi được thì đừng uống febuxostat, nhưng thử nghiệm FAST ở châu Âu không thấy febuxostat nguy hiểm hơn. Ở Trung Quốc còn mua được benzbromarone, đây là thuốc tăng thải axit uric. Hướng dẫn của Hội Y học Trung Hoa (bản 2019 và bản cập nhật 2024) có khuyến nghị riêng về chọn thuốc và kiềm hoá nước tiểu. Uống benzbromarone có cần kèm natri bicarbonat để kiềm hoá nước tiểu không, hướng dẫn Mỹ cho là không có bằng chứng, làm theo ý kiến bác sĩ, còn uống nhiều nước thì không được bỏ. **Người gốc Hán trước khi dùng allopurinol nên xét nghiệm HLA-B\5801 trước. Đây là một kiểu gen bẩm sinh quản lý phản ứng miễn dịch, xét nghiệm một lần là kết quả không đổi suốt đời. Người mang gen này chiếm 7,4% ở người gốc Hán, Hàn Quốc, Thái Lan, người da trắng và người gốc Tây Ban Nha chỉ 0,7%. Người gốc Á và người Mỹ gốc Phi dùng allopurinol có nguy cơ bị hội chứng quá mẫn với allopurinol gấp 3 lần người da trắng, bệnh này nặng thì da bong tróc từng mảng lớn, có thể gây chết người. Hướng dẫn điều trị gút năm 2020 của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ khuyên hai nhóm này có thể cân nhắc xét nghiệm trước khi dùng thuốc. Lúc mới bắt đầu hạ axit uric lại dễ lên cơn hơn*, vì vậy hướng dẫn yêu cầu rõ 3 đến 6 tháng đầu phải uống kèm một loại thuốc chống viêm để phòng. "Uống thuốc hạ axit uric lại càng đau, nên ngừng" là kiểu thất bại hay gặp. Đau lên thì việc cần làm là thêm thuốc chống viêm theo y lệnh, không phải ngừng thuốc hạ axit uric. Mỗi nơi ghi mức mục tiêu một kiểu: dưới 6 mg/dL tương đương khoảng 360 µmol/L, phiếu xét nghiệm ở Trung Quốc phần lớn dùng µmol/L. Khám sức khoẻ thấy axit uric cao nhưng chưa từng lên cơn là chuyện khác, xem chương 6 mục 19. Đồ uống có đường và rượu xem chương 2 mục 7, 19 (không uống đồ uống có đường, uống ít hoặc không uống rượu). Một bữa ăn nhiều thịt, hải sản và uống rượu sẽ gây lên cơn, xem mục 10 (ăn đồ nướng, liên hoan thì đừng ăn một bữa thật nhiều thịt và hải sản)

Phần này lấy từ bản luonglb/song-dang-tien.

Nguồn · 1

1. Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2”, Phần 8 mục 1.1 điểm d và điểm e cùng khuyến cáo về biến chứng võng mạc trong cùng mục — syt.hue.gov.vn/Root/OldData/00.18.H57/UploadF… ; Quyết định số 1353/QĐ-BYT ngày 23/02/2021 sửa đổi, bổ sung một số nội dung của hướng dẫn nêu tại Quyết định 5481/QĐ-BYT, Điều 1 chỉ sửa thành phần ban biên soạn và điểm b mục 3 trang 37 về chế độ insulin, không sửa Phần 8 — benhvienhatrung.vn/wp-content/uploads/2022/06… ; Quyết định số 2558/QĐ-BYT ngày 20/9/2022 ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý Bệnh võng mạc đái tháo đường”, mục II.1.2, II.1.4 và Bảng 5 — kcb.vn/upload/2005611/20230625/Quyet_dinh_huo… . Tra ngày 3/11/2026.