Bàn chân: cởi tất để bác sĩ xem cả hai bàn chân mỗi lần khám, và mốc tái khám tính theo mức nguy cơ loét

Mỗi lần khám hãy cởi tất để bác sĩ xem cả hai bàn chân, và đánh giá kỹ ít nhất mỗi năm một lần. Mất cảm giác bảo vệ thì tái khám 3-6 tháng; đã từng loét hoặc đã cắt cụt thì 1-3 tháng. Chân lạnh, tê, có chai hay vết nứt thì đi khám, đừng tự cắt.

Chi phí

Gần như không tốn tiền: khám bàn chân là phần có sẵn trong lần khám đái tháo đường, cộng một đôi giày vừa chân và tất không đường may. Cái mất là thời gian đi khám đúng nhịp, và mất thêm nếu đã có vết loét: mỗi lần thay băng là một lần tới cơ sở y tế, cộng những ngày không đi làm được. Khoản đắt nhất là một vết loét được khám muộn. Tài liệu của Bộ Y tế ghi số liệu thống kê quốc gia về loét bàn chân do đái tháo đường ở Việt Nam không sẵn có, nên không có con số nào để yên tâm rằng mình sẽ nằm trong nhóm nhẹ.

Lợi ích

Phần 8 mục 4 điểm e Quyết định 5481/QĐ-BYT yêu cầu mọi người bệnh đái tháo đường được kiểm tra bàn chân vào mỗi lần khám bệnh, và điểm d yêu cầu đánh giá bàn chân toàn diện ít nhất mỗi năm một lần để xác định yếu tố nguy cơ loét và cắt cụt chi; cùng mục ghi phân độ Wagner từ 0 đến 5, trong đó độ 1 đã là loét nông. Quyết định 1530/QĐ-BYT ngày 24/3/2023 biến hai câu đó thành việc làm được: mục 3.2 chỉ định sợi monofilament 10g, kiểm tra 3 vị trí khác nhau trên cả hai bàn chân, và kết luận mất cảm giác bảo vệ khi người bệnh không nhận biết từ 2 lần trong 3 lần kiểm tra, kèm âm thoa 128Hz cho cảm giác rung; mục 3.3.2.1 đặt ngưỡng chỉ số cổ chân - cánh tay dưới 0,9 là có giá trị chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới, với độ nhạy 79% và độ đặc hiệu 96%, dưới 0,5 là nguy cơ cắt cụt cao, còn trên 1,4 là động mạch cứng, vôi hóa, và khi đó phải đo chỉ số ngón chân - cánh tay, lấy mốc bình thường trên 0,7. Mục 6.1 là chỗ đáng chép ra giấy: sau khi đánh giá mất cảm giác bảo vệ và bệnh động mạch ngoại biên, người bệnh được phân tầng theo Bảng 5, nguy cơ rất thấp theo dõi mỗi năm, thấp mỗi 6-12 tháng, trung bình mỗi 3-6 tháng, cao mỗi 1-3 tháng, trong đó mức cao gồm người có tiền sử loét, đã cắt cụt chi dưới hoặc bệnh thận giai đoạn cuối. Mục 4.2 chốt tiêu chuẩn gọi là loét: mất mô và/hoặc hoại tử từ độ 1 theo Wagner hoặc từ giai đoạn 2 theo PEDIS, còn bàn chân không mất mô, không hoại tử thì không tính là loét. Mục 6.2 liệt kê việc phải làm hằng ngày: kiểm tra toàn bộ bề mặt cả hai bàn chân kể cả kẽ ngón, không đi chân trần hay đi tất không mang giày hay dép đế mỏng, rửa chân với nước luôn dưới 37 độ C rồi lau khô nhất là giữa các ngón, không dùng máy sưởi hay bình nước nóng để sưởi chân, không dùng chất hóa học hay bột trét để tẩy chai, cắt móng thẳng ngang. Và mục 5.1 đặt cắt lọc vào bước điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi đã ưu tiên các biện pháp làm lành vết loét, còn Phụ lục 03 mô tả quy trình thay băng vô khuẩn do nhân viên y tế thực hiện — không phải việc tự làm ở nhà.

Ghi chú

Vì sao mức B: mốc kiểm tra bàn chân mỗi lần khám và mốc đánh giá toàn diện mỗi năm là câu chữ trong hướng dẫn đái tháo đường típ 2, còn ngưỡng monofilament, ngưỡng chỉ số cổ chân - cánh tay và bảng phân tầng bốn mức là câu chữ trong quyết định riêng về loét bàn chân, đọc được nguyên văn; chưa lên A vì chính tài liệu của Bộ Y tế ghi số liệu thống kê quốc gia về loét bàn chân do đái tháo đường ở Việt Nam không sẵn có, nên không có nền để đo kết quả, và đây là hướng dẫn chuyên môn chứ không phải chế tài. Ba cái bẫy người Việt hay sập. Một: đi chân đất trong nhà hoặc đi dép đế mỏng vì nghĩ nhà mình sạch, trong khi hướng dẫn cấm cả hai và cấm cả đi tất không mang giày. Hai: tự cắt chai, tự lột móng, tự bôi dung dịch sát khuẩn hay tự làm sạch vết loét bằng cách cắt lọc, trong khi hướng dẫn đặt cắt lọc vào bước điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và ghi rõ không bôi dung dịch sát khuẩn lên vết loét nếu không có chỉ định. Ba: ngâm nước nóng hay sưởi bằng bình nước nóng vì chân lạnh và tê, trong khi mất cảm giác bảo vệ làm bỏng mà không biết, và hướng dẫn đặt nhiệt độ nước dưới 37 độ C. Bạn không cần đợi đau mới đi khám bàn chân, vì mất cảm giác bảo vệ nghĩa là vết loét có thể hình thành và sâu thêm mà không đau.

Bản dịch sát bản gốc (Trung Quốc) để đối chiếu

Chi phí

Nửa năm đi khám khoa gan hoặc khoa truyền nhiễm một lần, lấy máu rồi siêu âm, chi phí mỗi nơi một khác. Người cần uống thuốc kháng virus: Cục Bảo hiểm Y tế Quốc gia (Trung Quốc) cho biết sau khi mua sắm tập trung, tiền thuốc entecavir một năm giảm còn hơn 100 nhân dân tệ. Cái khó là lúc không có cảm giác gì vẫn phải đi khám đúng hẹn, thuốc cũng phải uống mãi.

Nói đơn giản

Người mang virus viêm gan B, nửa năm siêu âm và xét nghiệm AFP một lần, trong thử nghiệm ở Thượng Hải số người chết vì ung thư gan giảm gần bốn phần mười. Virus trong máu càng nhiều, sau này càng nhiều người bị ung thư gan. Người gan đã xơ hoá nặng, xơ gan mà uống thuốc kháng virus thì ung thư gan giảm khoảng một nửa. Thuốc phần lớn phải uống lâu dài, tự ngừng thì virus dễ tăng trở lại.

Lợi ích

Một thử nghiệm chia nhóm ngẫu nhiên ở Thượng Hải, 18.816 người từ 35 đến 59 tuổi, đều nhiễm virus viêm gan B hoặc có tiền sử viêm gan mạn. Nhóm sàng lọc cứ 6 tháng được mời xét nghiệm AFP và siêu âm một lần, nhóm đối chứng không sàng lọc. AFP (alpha-fetoprotein) là một chỉ số xét nghiệm máu, bị ung thư gan thường tăng. Nhóm sàng lọc có 32 người chết vì ung thư gan, nhóm đối chứng 54 người. Tỷ lệ tử vong do ung thư gan là 83,2 so với 131,5 trên 100.000 người. Nhóm sàng lọc bằng 0,63 lần nhóm đối chứng (khoảng tin cậy 95% từ 0,41 đến 0,98), thấp hơn khoảng 37%. Ung thư gan phát hiện ở nhóm sàng lọc có 46,5% được phẫu thuật cắt bỏ, nhóm đối chứng chỉ 7,5%. Một nghiên cứu theo dõi ở Đài Loan, 3.653 người từ 30 đến 65 tuổi có HBsAg dương tính, theo dõi trung bình 11,4 năm, chỉ ghi nhận, không chia nhóm. Lúc vào nghiên cứu virus trong máu càng nhiều, sau này càng nhiều người bị ung thư gan. Tải lượng virus dưới 300 bản sao mỗi mL thì cứ 100.000 người-năm có 108 ca ung thư gan. Từ 1 triệu bản sao mỗi mL trở lên thì có 1.152 ca. Tỷ lệ cộng dồn bị ung thư gan lần lượt là 1,3% và 14,9%. Sau khi trừ ảnh hưởng của giới, tuổi, hút thuốc, uống rượu, men gan và xơ gan, quy luật virus càng nhiều ung thư gan càng nhiều vẫn đúng. Một thử nghiệm chia nhóm ngẫu nhiên ở châu Á, 651 người bệnh viêm gan B mạn đã xơ hoá gan nặng hoặc xơ gan. Một nhóm uống lamivudin, một nhóm uống giả dược, trung vị uống 32,4 tháng. Ung thư gan là 3,9% so với 7,4%, nguy cơ thấp hơn khoảng một nửa (HR 0,49; P = 0,047). Bệnh nặng thêm là 7,8% so với 17,7% (HR 0,45, thấp hơn khoảng 55%). Hướng dẫn bản năm 2022 của Hội Y học Trung Hoa ghi rõ, người nhiễm virus viêm gan B mạn cứ 6 tháng siêu âm bụng và xét nghiệm AFP một lần để sàng lọc ung thư gan. Người nguy cơ cao ít nhất 3 đến 6 tháng một lần. Người mang virus tạm thời chưa cần uống thuốc thì công thức máu, chức năng gan, chỉ số virus, AFP, siêu âm cứ 6 đến 12 tháng kiểm tra một lần. Một khi đủ điều kiện dùng thuốc thì bắt đầu điều trị ngay. Người trong máu còn phát hiện được virus, trên 30 tuổi là được khuyên điều trị kháng virus, dù men gan có cao hay không. Nhà có người bị xơ gan hoặc ung thư gan do viêm gan B cũng vậy. Thuốc uống hướng dẫn khuyến nghị là nhóm entecavir, tenofovir. Hướng dẫn ghi rõ, đa số người phải uống thuốc lâu dài, tỷ lệ virus tăng trở lại sau khi ngừng thuốc cao

Mức bằng chứng

A

Ghi chú

Còn tranh cãi: kết luận của thử nghiệm Thượng Hải có người không công nhận. Tổng quan Cochrane năm 2003 tính lại theo cách của mình. Kết quả là khác biệt về tử vong do ung thư gan không có ý nghĩa thống kê (OR 0,81; từ 0,54 đến 1,22). Bản cập nhật năm 2012 nói thử nghiệm này có nguy cơ sai lệch cao, số liệu trong mấy bài báo cáo không khớp nhau, chưa kết luận được. Nên "nửa năm khám một lần" dựa vào một thử nghiệm còn tranh cãi này, cộng với hướng dẫn của các nước. Lamivudin là thuốc cũ, trong thử nghiệm 49% người xuất hiện đột biến kháng thuốc, giờ hướng dẫn khuyến nghị nhóm entecavir. Có uống thuốc không, ngừng được không, xem tải lượng virus, men gan, mức xơ hoá gan và tiền sử gia đình, do bác sĩ quyết định. Người chưa nhiễm thì xét nghiệm bộ 5 dấu ấn viêm gan B và tiêm vắc-xin, xem chương 1 mục 14 (xét nghiệm các dấu ấn viêm gan B). Viêm gan C là bệnh khác, xem chương 1 mục 45 (kháng thể viêm gan C). Uống rượu hại gan, xem chương 2 mục 19 (uống ít hoặc không uống rượu). Người hưởng lợi chủ yếu là chính bạn.

Phần này lấy từ bản luonglb/song-dang-tien.

Nguồn · 1

1. Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020 của Bộ Y tế ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2”, Phần 8 mục 4 điểm d và điểm e — syt.hue.gov.vn/Root/OldData/00.18.H57/UploadF… ; Quyết định số 1530/QĐ-BYT ngày 24/3/2023 ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Loét bàn chân do đái tháo đường”, mục 3.2, 3.3.2.1, 3.3.2.2, 4.2, 5.1, 6.1 Bảng 5, 6.2 và Phụ lục 03 — kcb.vn/upload/2005611/20230421/QD_2023_1530_Q… . Tra ngày 3/11/2026.