После аварии, побоев или катастрофы не рассчитывайте на разовую психологическую беседу сразу после события; если через месяц кошмары, вспышки воспоминаний и постоянная настороженность всё ещё тяжелы, идите к психиатру на психотерапию с фокусом на травме

После большого события кошмары и то, что человек легко пугается, в первые недели обычны, и большинство само приходит в себя. Если через месяц всё ещё тяжело, это может быть посттравматическое стрессовое расстройство, и психотерапия, направленная именно на травму, даёт заметный результат. Сразу после события собрать человека и заставить рассказать, как всё было, — такая разовая беседа от этой болезни не защищает. В одном испытании тем, кто её прошёл, через три года стало хуже.

Стоимость

Плата за запись и за лечение, обычно от 8 до 12 встреч. Трудно то, что на лечении надо снова касаться того куска опыта, о котором страшнее всего вспоминать.

Эффект

В «Нормах диагностики и лечения психических расстройств (издание 2020 года)» Государственного комитета здравоохранения (国家卫生健康委) записано: в среднем примерно у 8% людей, переживших психическую травму, развивается посттравматическое стрессовое расстройство. Основных проявлений три. Первое: кошмары и вспышки воспоминаний, сцена случившегося снова и снова всплывает. Второе: человек обходит темы, места и людей, связанных с этим. Третье: он всё время настороже, легко пугается, не спит. Диагноз ставят, только если симптомы длятся больше 1 месяца и всерьёз мешают семье, учёбе или работе. В разделе об остром стрессовом расстройстве нормы пишут, что большинство возвращается к обычному состоянию само или после кризисной помощи в острый период. Результат лечения смотрят по сводке 2020 года: 114 испытаний со случайным разделением на группы, 8171 человек. Когнитивно-поведенческая терапия с фокусом на травме против ожидания лечения или обычного ведения: стандартизированная разница средних (SMD) −1,32 (95% доверительный интервал (ДИ) от −1,57 до −1,08), качество доказательств среднее. Десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR) даёт −1,23 (от −1,69 до −0,76), качество доказательств низкое. SMD и d — одна и та же линейка: от 0,8 и выше считается большим, и оба метода эту черту переходят. У обычной поддерживающей консультации против ожидания разницы не видно (−0,43, от −0,90 до 0,04). Обзор Cochrane 2013 года тех же авторов: 70 испытаний, 4761 человек, направление то же. Когнитивно-поведенческая терапия с фокусом на травме −1,62 (от −2,03 до −1,21), EMDR −1,17 (от −2,04 до −0,30). Но качество доказательств в той оценке очень низкое. Британское руководство NICE 2018 года устроено так. Взрослому, у кого симптомы уже тяжелы в пределах одного месяца после события, предлагают индивидуальную когнитивно-поведенческую терапию с фокусом на травме. Если через месяц диагноз поставлен или симптомы явны, предлагают то же, обычно от 8 до 12 встреч. Если травма не от войны и к 3 месяцам всё ещё не прошло, предлагают также EMDR. Если симптомы лёгкие и до диагноза не дотягивают, первый месяц наблюдают и в пределах одного месяца назначают повторную проверку. Психотерапия в китайских нормах — те же виды: длительное возвращение к воспоминанию о травме, терапия когнитивной переработки и EMDR. Разовую беседу сразу после события смотрят по трём материалам. Сводка Cochrane 2002 года по 11 испытаниям: разовая индивидуальная беседа не уменьшила страдание и не защитила от посттравматического стрессового расстройства. На сроке от 3 до 5 месяцев отношение шансов (OR) 1,22 (0,60–2,46), разницы нет. Одно из испытаний довели до 1 года: у тех, кто прошёл беседу, риск этой болезни оказался выше. OR 2,88 (1,11–7,53), примерно в 2,9 раза. Вывод авторов: не заставляйте больше травмированного человека проходить такую беседу. Другое испытание брало людей, которых после аварии положили в больницу, и делило их случайно. Через 3 года у группы беседы заметно хуже были психические симптомы, тревога при поездке в машине, боль, телесные проблемы, общая способность справляться с жизнью и денежные проблемы. У кого вспышки воспоминаний и избегание с самого начала были тяжёлыми, у прошедших беседу симптомы через 3 года ещё были, а не проходившие беседу пришли в себя. Руководство NICE прямо пишет: не предлагайте беседу с упором на психологию ни для профилактики, ни для лечения посттравматического стрессового расстройства. Причина: пользы не видно ни когда беседу проводят с одним человеком, ни когда с группой, и есть признаки, что так хуже, чем ничего не делать.

Примечания

Разовая беседа — это в пределах нескольких дней после события собрать людей вместе или поговорить с человеком один раз и заставить его с начала рассказать, как всё прошло и что он тогда чувствовал. В таблице психотерапии при остром стрессовом расстройстве китайские нормы всё ещё ставят групповую беседу, и это не сходится с NICE; этот пункт написан по результатам испытаний. Если после события такую встречу собирают на работе или в школе, можете не говорить, и других говорить не заставляйте. В первые недели сначала обеспечьте безопасность, еду, сон и человека рядом. Запишитесь в психиатрию, психологическое или клиническое психологическое отделение и прямо спросите, делают ли там психотерапию с фокусом на травме. Логика та же, что в «пункте 9 этого раздела» (не начинайте с платной консультации по горю). Профессиональное вмешательство нужно не каждому; силы кладут на тех, кто через месяц всё ещё застрял. У кого близкий умер от несчастного случая или убийства, эти симптомы тоже часты, см. «пункт 4 этого раздела» (близкий умер от несчастного случая или убийства). Что делать сначала после сексуального насилия — «раздел 13, пункт 42» (после сексуального насилия). У полиции, медиков, пожарных и других спасателей это, полученное из-за работы, уже внесено в перечень профессиональных болезней. Подробнее — «раздел 19, пункт 10» (примечание к пункту про пыль, шум и химические яды).

Источники · 6

1. Lewis C, et al. (2020). Psychological therapies for post-traumatic stress disorder in adults: systematic review and meta-analysis. European Journal of Psychotraumatology. doi.org/10.1080/20008198.2020.1729633
2. Bisson JI, et al. (2013). Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD003388. doi.org/10.1002/14651858.CD003388.pub4
3. Rose S, et al. (2002). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, CD000560. doi.org/10.1002/14651858.CD000560
4. Mayou RA, Ehlers A, Hobbs M (2000). Psychological debriefing for road traffic accident victims. Three-year follow-up of a randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry. doi.org/10.1192/bjp.176.6.589
5. National Institute for Health and Care Excellence (2018). Post-traumatic stress disorder (NG116), recommendations 1.6.4, 1.6.5, 1.6.15–1.6.19. nice.org.uk/guidance/ng116/chapter/Recommenda…
6. 国家卫生健康委办公厅 (2020). 关于印发精神障碍诊疗规范（2020 年版）的通知（国卫办医函〔2020〕945 号），第八章创伤及应激相关障碍. nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202012/b4305ace9e144…