При ХОБЛ на повторном приёме покажите врачу или фармацевту, как вы пользуетесь ингалятором; если из-за обострения лежали в больнице, после выписки идите на лёгочную реабилитацию

среди тех, кто пользуется ингалятором, техника полностью верна лишь примерно у трети, и часть ошибок не даёт лекарству попасть в лёгкие. У пациентов с критической ошибкой доля госпитализаций или визитов в неотложку из-за обострения выше примерно вдвое. Лёгочная реабилитация после госпитализации по поводу обострения снижает вероятность новой госпитализации более чем наполовину, качество жизни и способность ходить тоже лучше. Снижает ли она смерть, пока не видно.

Стоимость

проверка техники ингалятора отдельно не стоит: на повторный приём принесите препарат и при враче сделайте вдох, это несколько минут. Лёгочная реабилитация — тренировка с инструктором плюс объяснение лекарств и самоконтроля; по схеме нужно прийти несколько раз, цена по местам разная. Трудно продолжать занятия после выписки, когда тело ещё слабое.

Эффект

общенациональное обследование выборки в Китае: функцию лёгких проверили у 50991 взрослых старше 20 лет. Доля ХОБЛ — 8,6% (95% ДИ 7,5–9,9, доверительный интервал), около 99900000 человек. Старше 40 лет — 13,7%. Среди больных ХОБЛ функцию лёгких раньше проверяли только у 12,0%. Сводка 144 исследований: 54354 пациентов, и обученный человек смотрел, как они при нём пользуются ингалятором. Техника полностью верная у 31%, сносная у 41%, плохая у 31%. Первые 20 лет и последние 20 лет сравнения не показывают улучшения. Среди тех, кто пользуется дозированным аэрозолем с нажатием, нажатие и вдох не совпадают у 45%. Вдох недостаточно быстрый и глубокий у 44%, после вдоха дыхание не задерживают у 46%. Французское обследование только записывало, без разделения на группы: врачи смотрели, как ингалятором пользуются 2935 пациентов с ХОБЛ. Больше чем в половине случаев в технике была ошибка. Критические ошибки, из-за которых лекарство не попадает внутрь, по разным устройствам составляют от 15,4% до 46,9%. Госпитализация или неотложка из-за обострения за последние 3 месяца: у тех, кто не ошибся, 3,3%, у тех, кто сделал критическую ошибку, 6,9% (OR 1,86, 1,14–3,04). Резюме отчёта GOLD 2023 года прямо пишет: надо научить врачей и пациентов правильно пользоваться ингалятором и на повторных приёмах регулярно это проверять. Оно же советует пациентам с ХОБЛ прививаться от гриппа, пневмококка и другими вакцинами по местным правилам. Обзор Cochrane 2016 года свёл 20 испытаний со случайным разделением, 1477 человек. Сравнивали лёгочную реабилитацию после обострения ХОБЛ с обычным уходом без реабилитации. В 8 исследованиях, 810 человек, смотрели повторную госпитализацию. У тех, кто прошёл реабилитацию, повторная госпитализация ниже примерно на 56% (OR 0,44, 95% ДИ 0,21–0,91), качество доказательств среднее. Но результаты исследований сильно расходятся. В 6 исследованиях, 670 человек, смотрели смерть: OR 0,68 (0,28–1,67), разница может быть случайной, качество доказательств низкое. Улучшение качества жизни превысило величину, которую человек замечает, качество доказательств высокое. Дистанция ходьбы за 6 минут в среднем больше на 62 метра (38–86 метров), качество доказательств высокое.

Примечания

спорно: когда начинать лёгочную реабилитацию, говорят по-разному. В британском испытании со случайным разделением тренировку начинали в первые 48 часов после поступления; через год повторных госпитализаций не стало меньше (HR 1,1). Смертей, наоборот, было больше (OR 1,74, 95% ДИ 1,05–2,88). Резюме отчёта GOLD 2023 года говорит, что эффект старта в первые 4 недели после выписки ещё неясен. Поэтому идти нужно после выписки, когда состояние устаканилось, по плану врача; в острый период в больнице сами нагрузку не добавляйте. Обзор Cochrane тоже пишет, что у вновь включённых исследований эффект меньше, чем у ранних. Оба исследования про ингалятор только записывали, без разделения на группы; испытания, которое прямо доказало бы, что «просмотр на повторном приёме» уменьшает госпитализации, нет. Техника у каждого устройства своя; ориентир — инструкция и показ врача. Вакцина от гриппа — «раздел 1, пункт 20» (вакцина от гриппа), пневмококковая вакцина — «раздел 1, пункт 22» (пневмококковая вакцина). Кто ещё курит, сначала бросает, см. «раздел 2, пункт 3» (чтобы бросить курить, не полагайтесь только на силу воли, сначала возьмите препарат). Основной выгодоприобретатель — вы сами.

Источники · 6

1. Wang C, Xu J, Yang L, et al.; China Pulmonary Health Study Group (2018). Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study. Lancet, 391(10131), 1706-1717. doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30841-9
2. Sanchis J, Gich I, Pedersen S; ADMIT (2016). Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time? Chest, 150(2), 394-406. doi.org/10.1016/j.chest.2016.03.041
3. Molimard M, Raherison C, Lignot S, et al. (2017). Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation and inhaler device handling: real-life assessment of 2935 patients. European Respiratory Journal, 49(2), 1601794. doi.org/10.1183/13993003.01794-2016
4. Agustí A, Celli BR, Criner GJ, et al. (2023). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. European Respiratory Journal, 61(4), 2300239. doi.org/10.1183/13993003.00239-2023
5. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T (2016). Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 12, CD005305. doi.org/10.1002/14651858.CD005305.pub4
6. Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. (2014). An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ, 349, g4315. doi.org/10.1136/bmj.g4315（反方）